lunes , 5 diciembre 2022

Seguimiento a Recomendación 09/2021

  • Datos generales
  • Hechos
  • Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad
Caso Sobre violaciones al Derecho Humano al más Alto Nivel de Salud.
Derechos humanos violados Derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud.
Derecho a una vida libre de violencia sexual en el ámbito médico.
Derechos al acceso a la justicia y a la verdad.
Emisión  17 de noviembre de 2021.
Autoridades recomendadas Secretaría de Salud de la Ciudad de México
Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México

Caso 1
Expediente: CDHDF/III/121/BJ/14/D3157
Víctima directa: Sara Mariana Silva Cruz (Víctima directa 1).
Víctimas indirectas: Adolescente (Víctima indirecta 1), Adolescente (Víctima indirecta 2), Marisela Cruz Quiroz (Víctima indirecta 3), Aurelio Silva García (Víctima indirecta 4).
Hospital General Xoco
36. Sara Mariana Silva Cruz, quien tenía 32 años al momento de los hechos, es madre y cuidadora única de dos adolescentes (víctimas indirectas 1 y 2), uno de ellos con discapacidad motriz. Ella y sus hijos viven en casa de sus padres Marisela Cruz Quiroz y Aurelio Silva García (Víctimas indirectas 3 y 4).
37. El 22 de marzo de 2014, la víctima directa 1 acudió al Hospital General Xoco de la SEDESA (en adelante HGX), ya que tenía un fuerte dolor en el vientre y constipación de 4 días de evolución, por lo que personal del servicio de urgencias la revisó y determinó que presentaba abdomen agudo con probable torsión ovárica izquierda y probable enfermedad pélvico-inflamatoria, ante lo cual se le dio tratamiento medicamentoso y egresó a su domicilio.
38. Diez días después Sara Mariana Silva Cruz continuaba con fuertes dolores abdominales, por lo que el 2 de abril de 2014, en compañía de su madre Marisela Cruz Quiroz, nuevamente acudió al Hospital General Xoco de la SEDESA.
39. Sara Mariana fue revisada por personal del servicio de urgencias del HGX, y allí llegaron al diagnóstico de probable embarazo ectópico; sin embargo, su prueba de embarazo resultó negativa.
40. A Sara Mariana le detectaron quistes en los ovarios, pero el diagnóstico que se asentó en la una nota de ingreso a urgencias fue que Sara Mariana presentaba dolor abdominal, enfermedad pélvica inflamatoria, síndrome de colon irritable y probable infección en vías urinarias; situación por la que fue valorada por el doctor Jesús Hubert Pali Salazar, médico ginecobstetra, quien después de revisarla le informó que era necesario realizarle una cirugía. Una trabajadora social le explicó a la víctima indirecta 3 (madre de Sara Mariana) que la intervención quirúrgica de su hija consistiría en quitarle un quiste ovárico. El 2 abril de 2014, Sara Mariana fue operada.
41. De las constancias que integran el expediente clínico, se observó (hoja frontal) para diagnósticos e intervenciones quirúrgicas, en la que se señala que a Sara Mariana se le practicó drenaje, extirpación de ambos ovarios y apendicetomía. En el expediente clínico no se observó consentimiento informado de anestesia, notas de ingreso, preoperatoria, postquirúrgica y de ingreso a piso.
42. El 3 de abril de 2014 Sara Mariana se encontraba en la cama 319 del área de Ginecología, lugar en el que fue visitada por el doctor Jesús Hubert Pali Salazar, quien le informó que en la cirugía le había extirpado el apéndice y los dos ovarios.
43. El doctor Jesús Hubert Pali Salazar, pidió a Sara Mariana que «no dejara que otro médico la revisara y que solicitara su alta voluntaria» para que pudiera atenderla de manera particular, toda vez que él era el único que sabía su tipo de padecimiento; por lo que le proporcionó su número telefónico privado.
44. Durante la revisión que el doctor Jesús Hubert Pali Salazar le realizó a Sara Mariana el 3 de abril de 2014, ella le señaló que continuaba sin poder defecar y le preguntó por qué tenía una perforación del lado derecho de donde le extirparon los ovarios y por qué de la perforación salía gas con olor fétido. El médico le respondió que eso era por la «bolsita» que tenía, por lo que procedió a quitarle la sonda, percatándose que salía gas de la sonda del lado derecho, ante lo cual señaló que «era normal y que estaría bien».
45. El 4 de abril de 2014, el doctor Jesús Hubert Pali Salazar acudió a valorar a Sara Mariana en tres ocasiones y le practicó tactos vaginales y al momento de tocarla le dijo «¿verdad que nadie te ha tocado como yo?», «estás muy grandota», «qué piernotas tienes», por lo que la enfermera que estaba presente intervino y le preguntó al médico si ya había terminado. En ese momento, el doctor Jesús Hubert Pali Salazar le informó a Sara Mariana que estaba suspendido por 5 días porque sus compañeros de trabajo «le tenían envidia».
46. Debido a que el doctor Jesús Hubert Pali Salazar ingresó al Hospital General Xoco a pesar de estar suspendido en sus funciones, el entonces Subdirector Médico le informó que no podía ingresar al hospital y menos aún, estar revisando a pacientes, a lo que el doctor Jesús Hubert Pali Salazar contestó que él laboraba ahí y que podía revisar a las pacientes que él había operado, ante lo cual se le insistió que estando suspendido no podía ingresar, por lo que se puso agresivo utilizando palabras altisonantes, razón por la que se le indicó que se retirara del hospital y se informó al Subdirector Administrativo, a fin de que girara instrucciones al personal de vigilancia para que no le permitieran la entrada.
47. En la nota de valoración de cirugía general del 5 de abril de 2014, el personal médico de ese nosocomio asentó que Sara Mariana refería dolor abdominal moderado y no podía evacuar ni canalizar gases, con datos de irritación peritoneal, por lo que la paciente requería tratamiento quirúrgico.
48. Debido a la condición que presentó Sara Mariana, el 6 de abril de 2014, les dijo a los médicos que ya no soportaba el dolor y al inspeccionarla se percataron que salía gas y pus de la perforación del lado derecho, por lo que la ingresaron al quirófano.
49. El personal médico del hospital informó a la señora Marisela Cruz Quiroz, que su hija tenía peritonitis generalizada ocasionada por una perforación del intestino, además de una probable tumoración de este, lo que le impedía defecar. Según refiere la señora Marisela Cruz, los médicos le dijeron que la operación realizada por el doctor Jesús Hubert Pali Salazar estuvo mal practicada, ya que le quitó a su hija el apéndice y los ovarios y, de manera negligente, le perforó el recto sigmoides, lo que le provocó peritonitis y que su estado de salud se agravara, situación por la que se vieron en la necesidad de practicarle una histerectomía total y colostomía, por lo que solicitaron que se realizaran estudios histopatológicos a la muestra de tumoración de recto sigmoides. De la revisión del expediente clínico, no se lograron ubicar los resultados de dichos estudios.
50. Después de la segunda operación, Sara Mariana fue internada en la Unidad de Cuidados Intensivos y fue sometida a múltiples lavados quirúrgicos y cambios de sistema VAC hasta que fue dada de alta el 26 de abril de 2014.
51. Durante su recuperación, Sara Mariana tuvo que adquirir por su cuenta las bolsas de colostomía, ya que en el Hospital General Xoco solamente se las proporcionaron un par de ocasiones.
52. En un informe enviado a esta Comisión, el doctor Jesús Hubert Pali Salazar afirmó que la cirugía que le practicó a Sara Mariana no fue fácil, pero logró extirparle dos abscesos con pus verde amarillento fétidos que se encontraban en cada ovario, pero al revisar la hemostasia y área quirúrgica se encontró en el apéndice una reacción inflamatoria, por lo que decidió extirparlo. Después volvió a revisar el área y realizó un lavado de cavidad abdominal con agua abundante y al final con solución y un antibiótico. Realizó una tercera exploración y debido a que todo estaba bien, le dejó un Penrose en cada fosa ilíaca y cerró la pared abdominal. Las piezas quirúrgicas extirpadas las envió a Patología.
53. Adicionalmente, el doctor Jesús Hubert Pali Salazar señaló que el 3 de abril de 2014, fue a valorar a Sara Mariana y la encontró sin dolor ni fiebre, el abdomen normal y debido a que ella le dijo que había empezado a sangrar por la vagina, le realizó un tacto vaginal y diagnosticó menstruación, asegurando que por los Penrose sólo había escaso líquido serohemático. El doctor Jesús Hubert Pali Salazar señaló que Sara Mariana le dijo que el médico de piso no había pasado a visitarla en la mañana; razón por la que le recomendó que caminara, la ayudó a sentarse en la cama y también a bajar sus pies, así como a incorporarse. En ese sentido, refirió que es posible que le expresara que estaba muy grandota, que tenía unas piernotas y que por eso no podía bajarlas. En el informe antes referido, el citado médico no señaló explicación alguna respecto de su presencia en el hospital estando suspendido, la falta de documentales en el expediente clínico o la perforación del recto que sufrió Sara Mariana.
54. En un informe rendido a esta Comisión, personal del servicio de Ginecología y Obstetricia del HGX aclaró que la lesión del recto sigmoides encontrada en la segunda intervención quirúrgica realizada a Sara Mariana, no es algo esperado de acuerdo a la historia natural de la enfermedad por la que la paciente acudió originalmente y debido a las condiciones de sepsis en que se encontró la cavidad pélvica y lo escueto de las notas del expediente clínico previas a la primera cirugía, no fue posible concluir que estas anomalías hubiesen sido resultado de alguna lesión previa con la que ya cursaba la paciente o si fueron lesiones ocasionadas de manera incidental en la primera intervención quirúrgica realizada por el doctor Jesús Hubert Pali Salazar.
55. El 22 de septiembre de 2014, dentro del expediente 1012/2014 la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) celebró audiencia en la que estuvo presente Sara Mariana Silva Cruz, su mamá, Marisela Cruz Quiroz, personal del Hospital General Xoco y el doctor Jesús Hubert Pali Salazar, así como conciliadores de la CONAMED. En el acta de audiencia se asentó que el doctor Jesús Hubert Pali Salazar otorgó una explicación cronológica de los eventos que sucedieron durante su participación en la atención de Sara Mariana, pero los representantes del referido nosocomio señalaron que no estaban en capacidad de atender su pretensión económica, ni de someterse al arbitraje en la etapa decisoria. La madre de Sara Mariana señaló a personal de esta CDHCM que previo a la audiencia, el doctor Jesús Hubert Pali Salazar les dijo «son unas pendejas que no saben nada, deberían de estar agradecidas que salvé su vida».
56. El 18 de marzo de 2015, la madre de Sara Mariana presentó denuncia ante la Contraloría Interna de la SEDESA, por lo que el 27 de marzo de ese año se inició el expediente administrativo, el cual fue determinado mediante resolución de fecha 12 de mayo de 2017, en la que se impuso al médico Jesús Hubert Pali Salazar una sanción administrativa consistente en amonestación pública, al haber considerado que su actuación se trató de una responsabilidad administrativa «no grave».
57. El 7 de mayo de 2015, Sara Mariana ingresó nuevamente al Hospital General Xoco, a efecto de que le practicaran la cirugía de reconexión intestinal, pero al día siguiente cuando una residente le colocó una sonda nasogástrica para realizarle unos lavados de estómago, ésta advirtió que no salía contenido gástrico de la sonda y como no estaba tolerando la sonda y necesitaba limpiarla le indicó «ahorita te hago la gastrostomía, te anestesio, te paso a quirófano, así no sientes y yo trabajo más rápido». Después, la residente le explicó a Sara Mariana que no se llevaría a cabo la reconexión de su intestino, solamente la limpiarían con el riesgo de perforar el intestino delgado, por lo que le quitó la sonda de manera tosca, sorprendiendo esa situación a la enfermera que le auxiliaba, de tal forma que le preguntó la enfermera a la residente «por qué le quitas la sonda así», ante lo cual la residente reiteró que Sara Mariana no sería reconectada y sólo se le quitarían adherencias; situación por la que Sara Mariana rechazó la intervención quirúrgica y fue dada de alta el 9 de ese mismo mes y año.
58. Sara Mariana y su mamá, consiguieron que fuera admitida en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Dr. Salvador Zubirán» (INCMNSZ) de la Secretaría de Salud Federal, donde fue atendida por primera ocasión el 17 de julio de 2015 para valorar la reconexión intestinal, encontrándose los siguientes hallazgos clínicos: postoperada de ooforectomía bilateral, apendicectomía, resección colónica/colostomía e histerectomía.
59. El 4 de septiembre de 2015, fue valorada por el servicio de cirugía de colon y recto del INCMNSZ, el cual solicitó Tomografía Axial Computarizada con contraste intravenoso que arrojó como resultado: colostomía en fosa ilíaca izquierda sin alteraciones, colon sigmoides disfuncionalizado de aproximadamente 38 cm, ausencia de fuga de muñón o alrededor de colostomía con patrón normal a nivel de marco cólico, así como ausencia de útero y anexo derecho.
60. El 28 de marzo de 2016, se llevó a cabo una colonoscopía que reportó que Sara Mariana era candidata para reconexión intestinal.
61. Treinta y tres meses después de su primera visita al HGX, el 17 de enero de 2017, Sara Mariana fue intervenida quirúrgicamente en el INCMNSZ, para realizarle la reconexión intestinal.
62. El 22 de noviembre de 2017, la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta Comisión de Derechos Humanos emitió dictamen médico en el que se llegó a la conclusión de que se realizaron procedimientos quirúrgicos adicionales que no son parte del procedimiento descrito en la literatura médica de ooforectomía (extirpación de ovarios), además de que en el expediente clínico de Sara Mariana hay hojas de consentimiento informado donde se señala que Sara Mariana otorgó su consentimiento y autorizó «los procedimientos médicos y quirúrgicos necesarios», sin especificar cuáles.
63. La opinión también señala que, en estos consentimientos no se explican los procedimientos a realizar, ni los riesgos, complicaciones o beneficios de los procedimientos y no existen en el expediente consentimientos para la realización del procedimientos quirúrgicos practicados por el servicio de Ginecología y Obstetricia, ni para el procedimiento anestésico (tampoco obran consentimientos de los demás procedimientos quirúrgicos y anestésicos realizados a Sara Mariana durante toda su estancia en dicho nosocomio).
64. El citado dictamen médico refiere que si bien no es posible aseverar que hubo una adecuada o inadecuada atención por parte del doctor Jesús Hubert Pali Salazar, tomando en consideración los elementos documentales proporcionados, se apreciaron deficiencias en la integración del expediente clínico. Además, de acuerdo con los hallazgos reportados en la cirugía realizada por el servicio de Cirugía General en conjunto con Ginecología y Obstetricia, se pudo determinar que durante la primera cirugía de laparotomía exploradora en donde se extirparon ambos ovarios y el apéndice, se realizaron procedimientos quirúrgicos adicionales que no son parte del procedimiento descrito en la literatura médica de ooforectomía.
65. También se estableció en ese mismo dictamen que la exploración física realizada el 4 de abril de 2014 por parte del doctor Jesús Hubert Pali Salazar fue inadecuada, ya que no se registraron de manera completa todos los elementos necesarios de la misma, incluyendo la realización de tacto vaginal, pues a pesar de que en la nota médica no se describen los hallazgos, en el informe rendido a esta Comisión, el médico mencionó que realizó tal valoración sin comentar dichos hallazgos observados. Al respecto, se señaló que la exploración física en general y, en caso del área genital en particular, implica que deberá realizarse respetando la dignidad humana.
66. De acuerdo con el expediente administrativo remitido a esta Comisión, desde el año 1971, el doctor Jesús Hubert Pali Salazar presta sus servicios como médico en la SEDESA, donde en principio fungió como médico general y posteriormente como médico ginecobstetra. A partir del año 1990, fue adscrito al Hospital General Xoco y en 1995 se readscribió al Hospital Pediátrico Legaria, en el cual presentó comportamientos agresivos y violentos, así como por la falta de probidad, faltas de respeto hacia el personal del hospital y pacientes, por lo que en un principio las autoridades trataron de dialogar con dicho servidor público para que mejorara su trato; en el año 2000 retornó a laborar en el Hospital General Xoco y al reincidir en esos comportamientos, se llevaron a cabo distintos procedimientos de responsabilidad administrativa ante la Contraloría Interna de la SEDESA, mismos que ameritaron sanciones tales como suspensiones de sueldo y funciones en el empleo (2003, 2006, 2013, 2014 y 2018), además existen quejas por acoso a pacientes de sexo femenino y malas prácticas médicas.
67. El doctor Jesús Hubert Pali Salazar fue readscrito al Hospital Materno Infantil Xochimilco de la SEDESA en mayo del 2014, nosocomio en el que continúa dando servicios médicos hasta la actualidad.

Fiscalía General de Justicia
68. El 9 de mayo de 2014, la madre de Sara Mariana acudió a la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos de la entonces Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, donde formuló denuncia contra el médico Jesús Hubert Pali Salazar, por lo que se inició averiguación previa por el delito de lesiones culposas por responsabilidad profesional y técnica, la cual se determinó con ponencia de reserva el 22 de enero de 2015.
69. La madre de Sara Mariana informó a esta Comisión de Derechos Humanos que nunca fue notificada personalmente de esa resolución, ya que cuando acudía, el personal de esa Fiscalía le comentaba que «no perdiera su tiempo, que para qué iba si era como meterse a las patadas con Sansón», agregó que no le habían asignado abogado victimal, por lo que no tenía una asesoría jurídica adecuada.
70. De las actuaciones de la averiguación previa se observa que en la agencia del ministerio público se realizaron diversas actuaciones, como la toma de declaración de la denunciante Marisela Cruz Quiroz, informe de investigación de hechos, fe del expediente médico de Sara Mariana Silva Cruz, la declaración de la presunta víctima, fe de antecedentes nominales del doctor Jesús Hubert Pali Salazar, el desglose a la Fiscalía Central para la Investigación de Delitos Sexuales, fe de oficio procedente de la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública, declaración escrita del probable responsable Jesús Hubert Pali Salazar, fe de notas médicas de fecha 22 de marzo de 2014 y la fe del informe médico firmado por el perito médico Leonel Martínez García.
71. En el acuerdo de Ponencia de Reserva de 22 de enero de 2015, se señaló que se realizaba la reserva del caso, al encontrarse ante el obstáculo insuperable de no contar con las notas de ingreso, nota preoperatoria, nota postquirúrgica, nota de ingreso a piso, ya que fue el doctor Jesús Hubert Pali Salazar quien realizó el internamiento y procedimiento quirúrgico y no existen anotaciones en el expediente clínico, las cuales fueron requeridas por el perito médico para poder emitir dictamen y realizar la clasificación de las lesiones, así como señalar si existió negligencia, impericia o falta de cuidado en la intervención quirúrgica realizada por el médico Jesús Hubert Pali Salazar.
72. Se turnó desglose de la averiguación previa, iniciada por el delito de agresión sexual, a la Fiscalía para la Investigación de Delitos Sexuales de la entonces PGJ.
73. En las actuaciones de la averiguación previa se observa la declaración de Sara Mariana, en la que se asentó que, respecto a los hechos de carácter sexual, no era su deseo declarar nada, ya que sabía que el médico tenía su consentimiento para realizar auscultación en su cuerpo, pues es ginecólogo. En las constancias de dicha declaración no se observa que hubiera estado presente asesora o asesor jurídico, tampoco se observó que se hubiera solicitado perito para determinar la afectación psicológica que, en su caso, pudiera presentar Sara Mariana.
74. El 13 de agosto de 2014 la averiguación previa se determinó con ponencia de No Ejercicio de la Acción Penal la cual se notificó mediante estrados.
75. Sara Mariana señaló que la única vez que la citaron en la Fiscalía, solamente le preguntaron el nombre del médico, el lugar donde la atendió y sus padecimientos a ese momento, pero le indicaron que debido al tiempo transcurrido y al ser un evento «traumático» no le iban a practicar revisión médica alguna, tampoco le ofrecieron la posibilidad de practicarle un estudio psicológico y que la agente del Ministerio Público que la atendió sólo le pidió que firmara unos documentos sin explicarle nada, ni darle tiempo para leer el contenido, aunado a que nunca le entregó su carta de derechos. No se le informó que el asunto sería determinado y enviado al archivo, tampoco le dijeron que sería notificada mediante los estrados de la Fiscalía.
76. El 6 de diciembre de 2019, Sara Mariana y su madre fueron atendidas en el Centro de Apoyo Sociojurídico a Víctimas del Delito Violento (ADEVI) de la ahora Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México, donde se le asignó a Sara Mariana una abogada victimal, quien le comentó que se realizaría un estudio técnico-jurídico del caso, a efecto de promover un escrito para la extracción y posterior reapertura de la averiguación previa por los delitos de lesiones culposas por responsabilidad profesional y técnica.
77. El 13 de marzo de 2020 Sara Mariana Silva Cruz llamó telefónicamente a la abogada victimal, pero ésta le comentó que ya no estaría asignada al caso y que las ocasiones que había solicitado la consulta del expediente, se lo había «bloqueado» por lo que no había sido posible realizar el estudio técnico-jurídico. Citó a Sara Mariana y su mamá para que el 18 de marzo de 2020 se presentaran para firmar un escrito de inconformidad, pero al presentarse se dieron cuenta que ADEVI había cambiado de oficinas.
78. El 29 de enero de 2021, Sara Mariana fue citada y compareció ante el Centro de Terapia de Apoyo a Víctimas de Delitos Sexuales.
79. El 12 de marzo de 2021, Sara Mariana fue citada en las oficinas de la ADEVI, donde se le asignó nuevo abogado victimal, quien se comprometió a elaborar un escrito para solicitar la extracción de la averiguación previa del archivo histórico y su reapertura.
80. El 8 de junio de 2021, Sara Mariana firmó escrito en el que solicitó la extracción de la averiguación previa del archivo histórico, el cual se presentó en esa misma fecha ante la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos, respecto de la citada averiguación previa.
81. Actualmente, no se tiene respuesta a la solicitud de extracción de la averiguación previa.
Impactos psicosociales
82. La Dirección de Atención Psicosocial de la CDHCM emitió valoración de impactos psicosociales de la víctima directa Sara Mariana Silva Cruz, en cuyas conclusiones se estableció que ella vivió un evento traumático al ver en riesgo su vida, a lo que se sumaron situaciones de violencia de género en su agravio que derivó en afectaciones emocionales, mismas que están directamente relacionadas con los hechos de presunta mala praxis médica, ya que los síntomas documentados corresponden al agravamiento de su estado de salud que, además, se asocia a una deficiente e inadecuada atención médica inicial, así como las atenciones posteriores durante su hospitalización. A esto se suman factores como su edad, sexo, los órganos que se le extirparon, los procedimientos que le fueron practicados y el daño corporal derivado de las múltiples cicatrices de las cirugías.
La experiencia de dicho evento traumático, también tuvo como consecuencia el riesgo de Sara Mariana de no poder garantizar la atención y servicios que requería uno de sus hijos, quien tiene discapacidad. Además de que ella era la responsable junto con su padre de la mayoría de los gastos de la casa donde vive con sus hijos, su madre y padre (víctimas indirectas 1, 2, 3 y 4), por lo que se vio afectada de manera significativa la situación económica familiar, pues por su condición de salud no ha podido tener un trabajo estable.
83. De manera adicional, se documentaron impactos psicosociales en las diferentes esferas de la vida de Sara Mariana, siendo los más relevantes aquellos que se visibilizan en el área física, psicoemocional, familiar y laboral-económico, así como daño por impunidad y alteración en su proyecto de vida y específicamente afectaciones en relación a sus hijos (víctimas indirectas 1 y 2), quienes dependen económicamente de ella. Las víctimas indirectas adolescentes 1 y 2, enfrentaron la pérdida emocional y afectiva que ella les brindaba, ya que durante el tiempo que tuvo depresión no pudo vincularse con ellos como lo solía hacer, además de que, derivado de la situación de salud de la víctima directa 1, sus hijos tuvieron que asumir roles de cuidado y atención hacía su ella. Además, Sara Mariana presentó afectaciones en su sistema de creencias básicas, pues se modificó su percepción respecto al actuar de las personas servidoras públicas en el sector salud, con motivo de la experiencia traumática y los posteriores eventos revictimizantes.
Caso 2
CDHDF/III/122/GAM/16/D3544
Víctima directa: Adolescente-mujer víctima directa 2.
Víctimas indirectas: víctima indirecta 5 y Blanca Nieves Juárez Hernández, Víctima indirecta 6.
Hospital General La Villa
84. La víctima directa 2 era una adolescente, madre y cuidadora única de una niña de 5 meses. El 29 de mayo de 2015, aproximadamente a las 13:30 horas, acudió al Área de Urgencias del Hospital General La Villa (HGV) de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México acompañada de su primo de 19 años y una vecina, debido a que presentaba un fuerte dolor en el estómago, mareos y vómito.
85. Después de veinticinco minutos, fue recibida en el área de urgencias y pasada a un consultorio para revisión médica, requiriendo del apoyo de su primo para trasladarse debido a que no podía incorporarse por el dolor intenso que tenía.
86. El primer diagnóstico que el personal médico de urgencias quirúrgicas del HGV dio a la condición de la víctima directa 2, fue de embarazo ectópico roto, por lo que la remitió al área de ginecología para la realización de estudios de laboratorio y valoración. Permaneció a la espera de que se le realizaran estudios y su interpretación, hasta que el área de ginecología descartó un embarazo, por lo que nuevamente se le remitió al área de cirugía general a efecto de que se le realizaran más estudios, en ese momento, para descartar apendicitis.
87. Durante ese tiempo, el primo de la víctima directa 2 solicitó al personal de urgencias del HGV información respecto de su estado de salud, mostrando para tal efecto su identificación oficial que lo acreditaba como una persona mayor de edad, sin embargo se le negó toda información argumentando que sólo se informaría a sus padres. Ante tal situación, los acompañantes de la víctima directa 2 hicieron lo posible por localizar a sus padres.
88. Cerca de las 18:00 horas, el doctor Dávila, médico adscrito al área de cirugía general del HGV, asentó que la víctima directa 2 presentaba datos clínicos de un probable cuadro de apendicitis aguda, ordenando la realización de una laparotomía exploradora y pasándola a intervención quirúrgica de urgencia.
89. Aproximadamente a las 19:20 horas, seis horas después del ingreso de la víctima directa 2, el doctor Dávila, médico adscrito al área de cirugía general del HGV, asentó en el expediente clínico que para operar a la víctima directa 2 se requería la autorización de padres o tutores. Sin embargo, consta en el expediente clínico que desde el ingreso de la víctima directa 2 hubo un familiar mayor de edad al pendiente de su estado de salud.
90. Después de tener conocimiento de la emergencia, a las 19:20 horas la señora Blanca Nieves Juárez Hernández (víctima indirecta 6), madre de la víctima directa 2, se presentó en el HGV, en donde le informaron que su familiar requería de una cirugía para lo cual firmó el consentimiento pertinente. En ese momento, Blanca Nieves pudo ver a su hija, quien al estar consiente le refirió que tenía mucho dolor, advirtiéndola con respiración acelerada, lo cual informó al personal médico, quien le respondió que «ellos sabían lo que estaban haciendo». A partir de entonces, la señora Blanca Nieves y demás familiares de la víctima directa 2 permanecieron en la espera de información, sin que nadie les dijera qué estaba ocurriendo; fue hasta media noche que le señalaron que la víctima directa 2 entraría a cirugía debido a que estaba sangrando.
91. Según consta en el expediente clínico, a las 23:40 horas, la víctima directa 2 presentó descompensación hemodinámica con hipotensión arterial y taquicardia, ante lo cual el doctor Luis E. Retana, médico adscrito al área de cirugía general del HGV inició tratamiento con transfusión, ingresándola a quirófano para la realización del procedimiento previsto, mismo que se llevó a cabo a las 00:25 horas de 30 de mayo de 2015, esto es, cuatro horas con veinte minutos después de que Blanca Nieves, madre y tutora, otorgó su autorización para la intervención.
92. La víctima directa 2 fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos del HGV a las 03:45 horas de 30 de mayo de 2015, con un diagnóstico de disfunción orgánica múltiple, choque séptico, catalogándola como «paciente muy grave con alto riesgo de complicaciones, incluso el fallecimiento». En el expediente médico se señaló que al momento de la cirugía se encontró en la víctima directa 2 500 mililitros de restos líquidos de aspecto fecaloide y lesión de colon.
93. Durante más de 10 horas, desde su llegada y hasta antes de la cirugía, a la víctima directa 2 no se le proporcionó medicamente para aminorar el dolor por la lesión de colon.
94. La víctima directa 2 permaneció seis días más en la Unidad de Cuidados Intensivos del HGV reportada como «muy grave», con falla orgánica múltiple y altas posibilidades de complicaciones. Durante ese tiempo, sus familiares, entre ellos su mamá, Blanca Nieves, estuvieron al pendiente y pudieron visitarla, percatándose de la manera en la que su salud fue deteriorándose poco a poco, toda vez que cada órgano le dejó de funcionar.
95. El 3 de junio de 2015, un médico del HGV cuestionó a Blanca Nieves respecto si la víctima directa 2 consumía drogas, refiriendo que ello podría ser la razón de que no respondiera al tratamiento médico y le solicitó que investigara; derivado de lo anterior, la peticionaria contactó a amigos y familiares de su hija, incluso acudió a su escuela secundaria en búsqueda de información, sin embargo, todas las personas negaron que la víctima directa 2 consumiera drogas, lo cual hizo del conocimiento del hospital.
96. El 6 de junio de 2015, a las 11:05 horas, la víctima directa 2 falleció por presentar choque séptico, sepsis con foco abdominal y perforación de colon.
97. A partir de la muerte de la víctima directa 2, su madre, la peticionaria Blanca Nieves, tuvo que hacerse cargo del cuidado y crianza de la niña víctima indirecta 5 (hija de la víctima directa 2) de cinco meses de edad, lo cual complicó su estabilidad económica.
98. El 25 de julio de 2017, el Jefe de Servicio de Cirugía General del HGV insistió en que era importante contar con un familiar que conociera los antecedentes de la paciente y que pudiera otorgar una autorización, por tratarse de una adolescente. En ese sentido, reiteró que, desde el ingreso de la paciente hasta su ingreso al quirófano, se mantuvo con atención médica intensiva para mejorar su condición. Sin embargo, las complicaciones médicas de la víctima directa 2 y su gravedad, le originaron una peritonitis bacteriana derivada de la perforación de colon, desarrollo de la cascada inflamatoria y falta de respuesta al tratamiento médico.
99. Personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM emitió opinión médica concluyendo que en la atención de la víctima directa 2 existió mala práctica del personal del HGV por el retraso en la intervención quirúrgica, misma que se llevó a cabo hasta que la paciente ya presentaba alteraciones a nivel metabólico y que a pesar de contar con un probable diagnóstico que requería de la administración analgésica para evitar la presencia de dolor, no se le suministró medicamento alguno a la paciente desde su ingresó al hospital y hasta que se presentó su madre en el nosocomio; asimismo, se resaltó que en el expediente clínico no se encontró información que documentara si se realizó gestión alguna por parte del hospital para localizar a los padres o tutores de la paciente, ni que a los familiares se les haya proporcionado alguna información en referencia al cuadro que presentaba la paciente, plan terapéutico, ni el pronóstico, desde su ingreso hospitalario y hasta que ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva en la madrugada de 30 de agosto de 2015.
100. Posteriormente, en alcance a la opinión médica emitida, personal de la Dirección de Servicios Médicos de este Organismo precisó que se debió realizar la cirugía exploradora a la víctima directa 2 lo más rápido posible, incluso sin el consentimiento de sus padres, por tratarse de una urgencia y que entre más pronto se hubiera realizado la intervención, sus pronósticos de vida hubiesen mejorado, debido a que el cuadro de peritonitis que presentó a raíz de la perforación de colon, provocó un veloz deterioro durante las primeras horas de hospitalización. Asimismo, se sostuvo que en ningún protocolo de urgencias se establece que la paciente debió ser valorada primeramente por el servicio de ginecología y obstetricia, lo cual resulta una práctica discrecional, toda vez que en los procedimientos y manuales de urgencias se indica en primer lugar la realización de estudios clínicos y exploraciones físicas para emitir algún diagnóstico, pero en este caso ello no ocurrió sino hasta después de que se descartó el embarazo.
Fiscalía General de Justicia
101. El 22 de junio de 2017, Blanca Nieves acudió ante la entonces Procuraduría General de Justicia de la Ciudad de México, para presentar denuncia en contra del personal médico del HGV por la muerte de su hija adolescente, a partir de lo cual se dio inicio a una carpeta de investigación por la probable comisión de los delitos de responsabilidad profesional y homicidio culposo.
102. En 2018, personal de la entonces Procuraduría General de Justicia de la Ciudad de México, informó a esta Comisión que la carpeta de investigación había sido remitida para su tramitación a la Fiscalía para la Investigación de los Delitos cometidos por Servidores Públicos, que se habían realizaron diversas diligencias para la integración de la misma y que el 04 de abril de 2018 se envió copia de la carpeta a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico para la emisión de un dictamen.
103. El 3 de diciembre de 2019, personal de la entonces Procuraduría General de Justicia de la Ciudad de México informó que, la carpeta de investigación continuaba en trámite y que estaba pendiente de recabarse la comparecencia de personal médico del HGV, a fin de cumplir con lo solicitado por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico para su intervención.
104. El 24 de septiembre de 2020, personal de la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México informó que, la carpeta de investigación permanecía en trámite y que aún se encontraban agotando las solicitudes de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico para su intervención.
105. En mayo de 2021, personal de la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México reiteró que, la carpeta de investigación aún continuaba en trámite y que se estaban realizando las diligencias pertinentes para que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico interviniera; asimismo, se precisó que todavía estaba pendiente la comparecencia de personal médico para la rendición de su declaración.
106. A más de 50 meses de integración, la carpeta iniciada por la madre de la víctima directa 2 no se ha terminado de integrar.
Impactos psicosociales
107. Personal de la Dirección de Impactos Psicosociales de esta Comisión emitió documento de Validación de Impactos Psicosociales en el que se desprende que, a partir de una entrevista realizada a la peticionaria Blanca Nieves, se logró identificar que la muerte de la víctima directa 2 fue un hecho inesperado, doloroso y traumático que le generó repercusiones negativas en su esfera psicoemocional y salud física, familiar, laboral/económica/profesional y social/comunitaria; trascendiendo en su calidad y proyecto de vida; generando sentimientos de culpa, desconcierto, incertidumbre, confusión, preocupación, angustia, tristeza e impotencia. Además, a partir de lo ocurrido asumió la responsabilidad de cuidado y crianza de la víctima indirecta 6 de 5 meses de edad (hija de la víctima directa 2), se vio obligada a renunciar a su trabajo, retrasando con ello sus planes de desarrollo en el ámbito profesional y asumió deudas para cubrir los gastos funerarios de su hija. Aunado a lo anterior, la víctima in directa 6, con la muerte de su madre, se vio privada de ser criada por ella.
Caso 3
CDHDF/III/122/GAM/16/D4306
Víctima Directa: Víctima directa niña 3
Víctimas indirectas: Madre de la víctima directa 3 (víctima indirecta 7), Padre de la víctima directa 3 (víctima indirecta 8).
Hospital Pediátrico La Villa
108. La víctima directa niña 3 es una niña, quien en abril de 2016 tenía 4 años y 4 meses de edad, acudía al kínder, al segundo año de Preescolar, era alegre porque podía jugar y realizar muchas actividades. En abril de 2015, la víctima indirecta 7 y la víctima indirecta 8, madre y padre de la víctima directa niña 3 se percataron que su hija tenía una bolita del lado derecho de sus genitales, lo cual le generaba mucha comezón, por lo que la llevaron a su hija con un médico particular, quien le prescribió un tratamiento y les comentó que probablemente se requería una cirugía.
109. Debido a que la víctima directa niña 3 continuaba con la bolita y sentía mucha comezón, el 18 de abril de 2016, la víctima indirecta 7 llevó a su hija a consulta externa con el doctor Ángel Reza Villa, adscrito a Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico La Villa (en adelante HPV) de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México (SEDESA), quien informó que la niña tenía una hernia inguinal del lado derecho y se requería una cirugía.
110. La víctima indirecta 7 llevó a su hija al HPV, el 2 de mayo de 2016, a las 09:00 horas y a las 16:00 horas, le dijeron que la niña se iba a quedar internada para realizarle la cirugía al día siguiente, por lo que ella se quedó en la Sala de Urgencias toda la noche. El 3 de mayo del mismo año, aproximadamente a las 07:50 horas, le dijeron que ya iban a realizar la cirugía por lo que le permitieron verla. Aproximadamente, a las 14:00 horas del mismo día, ella pasó al área de recuperación del HPV donde el doctor Julio Jaime Sánchez Hernández, cirujano pediatra, adscrito al HPV de la SEDESA, le dijo que él había realizado la cirugía a su hija y que había salido bien, que la iban a dar de alta a las 17:00 horas. Cuando le entregaron a su hija también le dieron una nota médica en la que le indicaron que le diera una pastilla de paracetamol cada ocho horas y solicitara una cita en veinte días.
111. Al día siguiente aproximadamente a las 10:30 horas, cuando se encontraban en su domicilio, la víctima indirecta 7 observó que su hija se sentía mal, lloraba y dijo que le dolía mucho el estómago, por lo que le dio una pastilla de paracetamol y disminuyó el dolor. El 5 de mayo de 2016, aproximadamente a las 12:30 horas, la víctima indirecta 7 nuevamente se dio cuenta que su hija estaba llorando, tenía las piernas hinchadas y señaló que le dolía mucho el estómago. La niña tenía fiebre, vómito y un fuerte dolor abdominal, por lo que aproximadamente las 14:00 horas, el padre y la madre de la niña la llevaron a una clínica particular.
112. En la mencionada clínica, en una nota médica se asentó que la niña presentaba fiebre, vómito, no lograba mantenerse en pie por el dolor, estaba decaída y quejumbrosa, sus mucosas orales deshidratadas, sus ojos hundidos, sus genitales con presencia de material purulento. En esta clínica le realizaron un ultrasonido abdominal, le limpiaron su herida y les dijeron, al padre y a la madre de la víctima directa niña 3, que tenían que llevarla al HPV, por lo que les extendieron Hoja de la Referencia y Contra-Referencia.
113. La víctima indirecta 8 y la víctima indirecta 7 consideraron más conveniente llevar a su hija, por sus propios medios, al Instituto Nacional de Pediatría, en la noche del 6 de mayo de 2016. En ese Instituto fue valorada por Médicos Residentes (Primer y Tercer año de Pediatría), quienes detectaron que el padecimiento de la niña estaba relacionado con la cirugía realizada en el HPV, por esa situación fue referida a dicho hospital y por su delicado estado de salud de la víctima directa niña 3 fue trasladada en ambulancia en la madrugada del 8 de mayo de 2016.
114. Siendo las 01:00 horas del 8 de mayo de 2016, la niña fue recibida en Urgencias Pediátricas del HPV, fue valorada por diversos médicos, quienes señalaron que la niña estaba muy delicada, se sospechó de lesión a nivel de vejiga y se indicó en notas médicas que sería valorada por médicos de Cirugía Pediátrica. En la misma fecha a las 14:00 horas, se solicitó, vía telefónica, apoyo al Hospital Pediátrico Moctezuma (HPM) de la SEDESA, debido a que en el HPV no contaban con servicio de Cirugía Pediátrica. En el transcurso de la tarde, la niña fue trasladada en ambulancia al HPM donde fue valorada por un médico de Cirugía Pediátrica, quien señaló que la niña tenía una probable lesión en la vejiga, por lo que era necesario solicitar valoración al servicio de urología. Ahí le retiraron los puntos de la cirugía y le colocaron una sonda Foley.
115. Al día siguiente, el 9 de mayo de 2016, el doctor Ángel Reza Villa, médico adscrito a Cirugía Pediátrica del HPV le realizó una cirugía a la niña para tratar de realizar el cierre de la vejiga, durante la intervención, personal médico observó que se había perdido una gran proporción de la vejiga.
116. La víctima directa niña 3 permaneció internada en el HPV desde el 8 de mayo de 2016, al 16 de junio de 2016 y del 17 de junio al 23 de junio de 2016. Desde el 9 de mayo de 2016, en muchas de las notas médicas de personal del HPV se asentó que el estado de salud de la niña víctima directa niña 3 fue reportado como grave o muy delicado.
117. En una nota médica de evolución de Cirugía Pediátrica, del 16 de junio de 2016, a las 08:45 horas, el doctor Sánchez y la doctora Kim señalaron que estaba pendiente por realizar a la paciente un estudio (urografía excretora), sin embargo, en esos momentos, en la unidad hospitalaria a la que se iba a enviar la paciente no contaban con médico para realizar el estudio. Por esa situación se optó por solicitar un gamagrama renal. En una nota agregada de la misma fecha y de los mismos médicos, señala que se contactó al Servicio de Radiología en el Hospital Belisario Domínguez, sin embargo, respondieron que en ese momento no se contaba con presupuesto para realizar el estudio señalado.
118. En la mañana del 16 de junio de 2016, la niña fue trasladada al Hospital Pediátrico Tacubaya (HPT) para que se le brindara atención médica por especialistas Urólogos. En el HPT le realizaron el estudio clínico y decidieron ingresar a la niña debido a que su vejiga no era funcional. La víctima indirecta 7 señaló que los médicos del HPT le informaron que la vejiga de su hija ya no servía, que se iba a quedar toda la vida con las sondas. Un día después, La víctima indirecta 7 solicitó la alta voluntaria en el HPT y siendo las 16:00 horas, llevó a su hija a Urgencias de Pediatría del HPV.
119. La víctima directa niña 3 permaneció cuarenta y siete días en el HPV y durante ese tiempo a la niña se le realizaron múltiples estudios de gabinete, frecuentes curaciones de sus heridas, colocación de sondas ureterales y se le administró una gran cantidad de medicamentos. También tuvo algunas complicaciones en su estado de salud, y durante varios días continuó con salida de orina por la herida quirúrgica y por los drenajes que le colocaban.
120. El 24 de junio de 2016, personal del HPV trasladó en una ambulancia a la víctima directa niña 3 al Instituto Nacional de Pediatría (en adelante INP) para una valoración por parte de especialistas en Urología y la niña se quedó internada en ese Instituto. Ahí se le realizó una cirugía y se le proporcionó tratamiento por una infección derivada del uso prolongado de sonda. Posteriormente, el 14 de julio de 2016, se dio de alta a la niña y se le proporcionó cita en consulta externa donde se continuó brindando atención médica.
121. En un informe del Jefe del Servicio de Urología del INP, del 29 de enero de 2018, se precisó que la perforación de la vejiga de la niña, sí fue causada por una acción del cirujano tratante, que existió un retraso en el diagnóstico de la lesión a la vejiga, que no es posible restituir la porción de la vejiga perdida por la lesión. En el informe se agregó que, la pérdida de parte de la vejiga ocasiona disminución de la capacidad normal e incontinencia urinaria, lo que se mejora con una interposición de un segmento de su propio intestino. Se señaló que la vejiga de la víctima directa niña 3 no será funcional al 100% ya que no podrá vaciarla de forma espontánea y voluntaria pues el segmento intestinal que se requiere para aumentar la capacidad no tiene capacidad contráctil y no puede vaciarse, por lo que requerirá sondeo intermitente para su vaciamiento, de por vida. Esta situación, provocará un aumento en el riesgo de infecciones urinarias y formación de cálculos en la vejiga. Además, por la severidad de la cicatrización que se encontró en la última intervención quirúrgica, es muy probable que tenga obstrucción de las trompas de Falopio e infertilidad secundaria. En relación a su desarrollo físico, es conocido el efecto limitador del desarrollo de la acidosis metabólica crónica. También, debido al uso del intestino en la vejiga, hay un mayor riesgo de desarrollar infecciones urinarias de repetición, cálculos y tumores malignos de la vejiga.
122. El 28 de octubre de 2019, la víctima indirecta 7, madre de la víctima directa niña 3, comentó que desde hacía 6 meses personal del HPV no le proporcionaba bolsas de colostomía, ni gasas, lo cual le generaba un gasto excesivo.
123. Mediante un Dictamen pericial recibido en la Comisión el 18 de marzo de 2020, que emitieron dos médicos peritos especialistas en Cirugía Pediátrica con certificado vigente del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica señalaron que el doctor Julio Jaime Sánchez Hernández no contaba con certificado del Consejo de Pediatría. En el dictamen se concluyó que existió mala práctica médica en la atención brindada a la paciente la víctima directa niña 3. Además, se señaló que el doctor Julio Jaime Sánchez Hernández al realizar la cirugía de la víctima directa niña 3, el día 3 de mayo de 2016, le ocasionó lesión de vejiga y lesión del uréter derecho, sin que lo detectara el médico, por lo que no realizó ninguna acción correctiva, esto condicionó los malos resultados en la evolución médica de la paciente.
124. Derivado de la lesión a la vejiga de la niña, la víctima indirecta 7 ha tenido que llevar a su hija a consulta en el INP. Después de que fue dada de alta el 14 de julio de 2016, le daban cita en consulta externa cada dos meses y en ocasiones la llevaba a urgencias porque tenía infección en vías urinarias, por lo que le daban antibióticos.
125. La víctima directa niña 3 se enfermó el 19 de junio de 2021, tuvo una infección en un riñón y la víctima indirecta 7 la llevó a Urgencias del INP, donde estuvo internada cinco días.
126. El 22 de octubre de 2021, en el INP realizaron una cirugía que requería la víctima directa 3, en la que le cortaron una parte de su intestino para colocarlo en la vejiga, ella permaneció casi ocho días en ayuno.
Impactos psicosociales
127. A la víctima directa niña 3 le practicaron un Dictamen Psicológico, en el que se concluyó que presenta afectación en sus esferas psicosociales y emocionales por los hechos denunciados.
128. Las víctimas indirectas 7 y 9 se vieron afectadas por lo ocurrido a la víctima directa 3, tienen sentimientos de tristeza y coraje por lo que le hicieron a su hija y porque no pueden hacer nada para ayudarla.
129. Particularmente, la evaluación psicológica practicada a la víctima indirecta 7, se desprende que presenta afectación psicoemocional que incide en su estilo y calidad de vida.
Caso 4
CDHDF/III/121/VC/17/D0841
Víctima directa: Mujer víctima directa 4
Hospital General Iztapalapa
130. La víctima directa 4 es madre de un niño de 7 años, dedicada al hogar, quien el 22 de julio de 2016 se resbaló en su domicilio y se lesionó el tobillo del pie izquierdo. Ese día, su esposo la llevó al Hospital General Iztapalapa (HGI) de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, le realizaron estudios de Rayos X, y el personal médico le informó que presentaba fractura de maléolo peroneo izquierdo, para atender su condición de salud, le colocaron una férula. Debido a que la víctima directa 4 tenía su domicilio en la demarcación territorial Venustiano Carranza solicitó ser referida al Hospital General Balbuena (HGB). A su esposo le proporcionaron una Hoja de Referencia para el HGB.
Hospital General Balbuena
131. El 25 de julio de 2016, acudió al HGB, en donde el doctor Ángel Hernández Cruz, del Servicio de Urgencias de Ortopedia la valoró y le diagnosticó fractura del tobillo, la cual señaló que no estaba desplazada por lo que determinó que se le colocaría yeso y le proporcionó cita para el 2 de septiembre de 2016. Sin embargo, antes de esa fecha, presentó molestias en el tobillo, por lo que el 31 de julio de 2016 acudió al HGB y fue atendida por un especialista en medicina interna, quien le prescribió tafirol, una tableta cada 12 horas, durante 10 días y le indicó que mantuviera la pierna elevada. El 5 de agosto de 2016, acudió nuevamente al área de urgencias del HGB debido a que presentaba molestias; en esa ocasión, fue atendida por un médico cirujano quien le indicó analgésico, estudios de Rayos X y valoración en servicio de Ortopedia. De la revisión del expediente clínico de la víctima directa 4, no se observa que se hayan realizado estudios de Rayos X y la valoración de ortopedia.
132. Conforme a su cita médica, la víctima directa 4 se presentó el 2 de septiembre de 2016, en el HGB, le retiraron el yeso y el doctor Ángel Hernández Cruz le dijo que «ya podía caminar y realizar sus actividades de forma normal». Sin embargo, la víctima directa 4 caminaba con dificultad, pues sentía mucho dolor en su tobillo.
133. Debido al dolor en su tobillo y a que tenía inflamación, el 11 de septiembre de 2016, acudió a una clínica del IMSS y ahí fue referida al Hospital General Regional número 2, «Villa Coapa». El 13 de septiembre de 2016, le realizaron una cirugía con material de osteosíntesis de pequeños fragmentos consistente en placa tercio tubular y tornillos. Fue dada de alta el 17 de septiembre de 2016, por evolución favorable.
134. El 6 de diciembre de 2016, acudió al Hospital General Regional número 2, «Villa Coapa» del IMSS para que le realizaran otra cirugía en la cual se le retiró el clavo situacional de su tobillo izquierdo.
135. En el Resumen Clínico que emitió el doctor Ángel Hernández Cruz, del Servicio de Urgencias de Ortopedia del HGB del 20 de febrero de 2017, señaló que la víctima directa 4 fue atendida el 25 de julio de 2016 y de acuerdo con la radiografía de tobillo izquierdo, ella presentaba una fractura no desplazada, no se detectó lesión del ligamento deltoideo, por lo tanto, se le realizó manejo conservador consistente en colocación de yeso tipo bota corta por espacio de 6 a 8 semanas. Agregó que una vez transcurridas las 6 a 8 semanas se realizaría la toma de radiografías de la fractura para valorar el retiro del yeso si la fractura ya fue consolidada. De encontrarse consolidada la fractura, se procedería al retiro de yeso y se iniciaría rehabilitación de la articulación de pie y tobillo izquierdo. Después de un periodo de evolución de 9 meses, tendría que evaluarse si la fractura presenta datos de pseudoartrosis, en cuyo caso, sería necesaria una nueva intervención.
136. En el Informe Médico del 22 de febrero de 2017, elaborado por el doctor Julio Alberto Rosas Medina, Jefe del Servicio de Cirugía de la Extremidad Pélvica II, del Hospital General Regional número 2 del IMSS, informó «entre otras cosas- que, la víctima directa acudió a dicho nosocomio el 11 de septiembre de 2016, a las 7 semanas de evolución de traumatismo en tobillo izquierdo que le condicionó una fractura bimaleolar. Se le diagnosticó una fractura no reciente de tobillo izquierdo, inestable, con lesión ligamentaria. Añadió que por el tipo y la severidad de la lesión que presentaba la paciente, se indicó la necesidad de una cirugía, toda vez que lesiones como la que presentó la víctima directa 4 se consideran lesiones articulares no estables, con gran posibilidad de desplazamientos ulteriores, que en caso de no tratarse quirúrgicamente pueden evolucionar a una reducción no anatómica, consolidación viciosa o mala función y artrosis secundaria precipitada de tobillo.
137. En el mismo informe, el doctor Julio Alberto Rosas Medina, del referido Hospital Regional número 2 del IMSS señaló que el pronóstico de la lesión de la víctima directa 4 era bueno para la vida y la función del tobillo izquierdo, siempre se siguieran adecuadamente indicaciones médicas; pero existía riesgo de desarrollar artrosis postraumática del tobillo comprometido, por severidad y tipo de lesión, ya que se trataba de una fractura articular.
138. Personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta Comisión, emitió Dictamen Médico, en el que señaló que, en el caso de la víctima directa 4, era necesario realizar una clasificación de la fractura de tobillo, con finalidad terapéutica rehabilitatoria que fuera acorde a los lineamientos, a la capacidad y conocimiento del médico tratante. La consolidación de las fracturas debe ser evaluada de forma clínica mediante estudios radiográficos simples, en promedio cada dos semanas hasta la formación del callo óseo que ocurre en un período de seis a ocho semanas, lo cual no se llevó a cabo en el presente caso.
139. También se concluyó que la atención médica proporcionada a la víctima directa 4 en el HGB el 26 de julio de 2016, en cuanto a la clasificación de la fractura y seguimiento, fueron deficientes. Respecto a la atención médica proporcionada a la víctima directa 4 en el HGB el 31 de julio y 5 de agosto de 2016 fueron deficientes, ya que las notas médicas no fueron elaboradas de forma adecuada y no existe constancia de que se hubiera proporcionado algún seguimiento por la especialidad de Ortopedia, repercutiendo en la valoración de evolución de la víctima directa 4.
140. La víctima directa 4 informó que no quedó bien de su tobillo, que puede caminar, pero no puede correr y siente dolor cuando sube o baja escaleras, además de que con motivo de que para poder realizar su trabajo tenía que usar tacones, después de la lesión del tobillo tuvo que dejar su trabajo.
Caso 5
CDHDF/III/121/GAM/17/D2593
Víctima directa: Adolescente victima directa 5.
Víctimas indirectas: María Luisa Ortiz García (víctima indirecta 9)
Mauro Popoca Pérez (víctima indirecta 10)
141. Adolescente víctima directa 5 habita en una colonia popular del Municipio de Chalco, Estado de México, debido a la situación económica familiar, cuando terminó el tercer año de secundaria tuvo que comenzar a trabajar junto con su papá (víctima indirecta 10), realizando trabajos de albañilería. Desde los 14 años de edad comenzó a jugar futbol y a los 17 años fue invitado a jugar en una liga deportiva con el equipo llamado «Los Halcones», de ser una actividad recreativa, debido a sus habilidades y a su complexión física, ser futbolista se convirtió en su meta profesional.
142. El 4 de diciembre de 2016 acudió a un partido de futbol, aproximadamente a las 23:00 horas sufrió un accidente, pues otro jugador pateó su pierna derecha.
143. Por lo anterior, la señora María Luisa Ortiz García (víctima indirecta 9) y el señor Mauro Popoca Pérez (víctima indirecta 10) lo llevaron al Hospital General Xoco de la SEDESA, donde llegó cerca de la media noche. En ése Hospital le practicaron una radiografía, por lo que fue diagnosticado con fractura de tibia y peroné del pie derecho y le colocaron una férula. Sin embargo, en dicho hospital refirieron a la señora María Luisa Ortiz García y al señor Mauro Popoca Pérez, padres de la víctima directa 5 que no podían hospitalizarlo por ser menor de edad, por lo que tendría que ser atendido en otro nosocomio, le entregaron a sus padres la hoja de referencia al Hospital Pediátrico Coyoacán -HPC- para que ellos lo trasladaran.
144. Adolescente víctima directa 5 fue trasladado en el vehículo de su entrenador y en compañía de sus padres al HPC, al que llegaron cerca de las 2:00 de la madrugada del 5 de diciembre de 2016. Luego de esperar cinco horas para ser atendido, aproximadamente a las 7:00 de la mañana, les señalaron que no había médico especialista porque «estaba de vacaciones» y a las 8:15 de la mañana, entregaron una nueva hoja de referencia a sus familiares para que lo trasladaran al Hospital Pediátrico San Juan de Aragón -HPSJA-.
145. Aproximadamente a las 9:30 de la mañana del 5 de diciembre de 2016, la víctima directa 5 llegó al HPSJA, por lo que en la nota médica esa fecha de las 13:07 horas, una doctora del área del servicio de Urgencias Pediátricas asentó que se retiró el vendaje de Jones y se observó aumento de volumen de la pierna derecha de la víctima directa 5, por lo que indicó plan quirúrgico por fractura diafisaria de tibia y peroné derecho, por lo que nuevamente fue inmovilizada su pierna con una férula. Desde esa fecha, la doctora Karla Ochoa Flores informó a la víctima directa 5, a la señora María Luisa Ortiz García y al señor Mauro Popoca Pérez de la necesidad de una cirugía y entregó un documento en el que se mencionaba el material quirúrgico que se debía adquirir para poder operarlo: clavo centro medular bloqueado tipo UTN, set de pernos y set de colocación.
146. El 5 de diciembre de 2016, personal de enfermería del área de Urgencias señaló en hoja de registros clínicos de las 14:00 horas que la víctima directa 5 presentaba temperatura de 38 grados y deterioro músculo esquelético.
147. Las doctoras Dulce Griselda Ruiz y Karla Melchor Bello, adscritas al área del Servicio de Traumatología y Ortopedia señalaron en las hojas de tratamiento del 5 y 6 de diciembre de 2016 que se debían vigilar datos de compromiso neurovascular distal y vascular de la víctima directa 5. De las constancias del expediente clínico, no se observa que se hayan atendido las indicaciones de las doctoras Ruiz y Melchor.
148. El 7 de diciembre de 2016, personal del área del Servicios de Urgencias Pediátricas del HPSJA realizó la anotación en el expediente clínico de que se contaba con protocolo quirúrgico y material de osteosíntesis completos.
149. El 8 de diciembre de 2016 en la hoja de Registro Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería, del área de cirugía del HPSJA; se señaló que existía riesgo de disfunción neurovascular periférica relacionada con la fractura de la víctima directa 5, por lo que era necesario vigilar el compromiso neurovascular, pero de las constancias médicas, no se observa que se haya cumplido con ésta indicación.
150. El 9 de diciembre de 2016, personal de enfermería del área de cirugía general, asentó en la hoja de registro clínicos que la víctima directa 5 presentaba dolor agudo y que tenían indicaciones médicas de no suministrar medicamentos para mantener el ayuno.
151. Consta en las hojas de registro clínicos de enfermería, del área de cirugía general, que los días 10 y 11 de diciembre de 2016, a la víctima directa 5 le suministraron paracetamol, pese al dolor agudo que presentaba.
152. Entre el 7 y el 11 de diciembre de 2016, la señora María Luisa Ortiz García y el señor Mauro Popoca Pérez preguntaron a la doctora Karla Bello Melchor, adscrita al servicio de traumatología y ortopedia del HPSJA, los motivos por los cuales su hijo no había pasado a cirugía, la médica le señaló que «había pacientes más graves» y «que los sábados y domingos no se contaba con servicio de quirófano».
153. En la carta de consentimiento informado del derechohabiente o usuario para procedimiento y tratamiento del 12 de diciembre de 2016, se observa que la doctora Karla Ochoa Flores del área del Servicio de Ortopedia indicó que a la víctima directa 5 se le realizaría intervención quirúrgica de urgencia, al presentar fractura diafisiaria de tibia derecha.
154. Los días 13, 14 y 15 de diciembre de 2016, personal de enfermería del área de cirugía general, asentó en hojas de registros clínicos que la víctima directa 5 presentó mal manejo de dolor, llanto, angustia, ansiedad, edema severo en rodilla y dedos, estaba «sumamente pálido» y con hipotermia, además de fluctuaciones de la temperatura corporal por encima y por debajo del rango normal, riesgo de disfunción neurovascular, salida de material hemático oscuro, severidad de la lesión física. Se señaló que se reducirían los analgésicos a la víctima directa 5.
155. El 16 de diciembre de 2016 aproximadamente a las 13:00 horas la víctima directa 5 fue dado alta; sin embargo, la víctima directa 5 presentaba temperatura de más de 38 grados centígrados, dolor agudo y olor fétido en la herida.
156. Debido a que la víctima directa 5 continuaba con mucho dolor, seis horas después de su alta, el mismo 16 de diciembre de 2016 a las 19:00 horas, regresó al área de urgencias del HPSJA. En la nota inicial de urgencias y de enfermería se señaló que Arturo Daniel presentaba fiebre «hasta de más de 39 grados centígrados», percepción de fetidez a nivel pélvico derecho, flictenas en la cara lateral de pierna derecha, compromiso neurovascular distal sin sensibilidad, dolor agudo, y arcos de movilidad limitados, con diagnóstico de infección en tejidos blandos.
157. A través de la nota médica del servicio de ortopedia realizada a las 10:49 horas del 17 de diciembre de 2016, el área de cirugía pediátrica diagnosticó a la víctima directa 5 con infección en tejidos blandos de la pierna derecha más trombosis arterial, siendo el plan quirúrgico el lavado desbridamiento quirúrgico y fasciotomias liberadoras piel, señalando el tipo de intervención quirúrgica como urgente, y se solicitó la práctica urgente del estudio de agiodoppler o ultrasonido doppler.
158. El mismo 17 de diciembre, la víctima directa 5 fue trasladado al Hospital de Especialidades ?Dr. Belisario Domínguez? para la realización de ultrasonido doppler arterial y venoso de miembro pélvico derecho. En el estudio se señaló que la víctima directa 5 presentó datos de trombosis distal arterial tibial, y se sugirió que se realizara estudio angiográfico, pero en las constancias médicas no se observa que se haya realizado.
159. El 17 de diciembre de 2016, la víctima directa 5 ingresó nuevamente a quirófano, en esta ocasión se le practicó lavado y desbridamiento de tejido necrótico de herida quirúrgica. Los días 17 y 18 de diciembre de 2016, el área de Trabajo social solicitó el apoyo de varios hospitales de la red, a fin de que se contara con la valoración urgente de un especialista en cirugía vascular, pero no se obtuvo el apoyo de esa especialidad.
160. Cuando la víctima directa 5 preguntó qué tratamiento le realizarían, la doctora Zaira Cruz López adscrita al servicio de cirugía pediátrica del HPSJA, le describió el estado de su pierna y le dijo «es como una fruta cuando está podrida un cacho, ¿qué le haces?» a lo que él respondió le corto el cacho para que no se siga pudriendo y la médica concluyó «¡ah! pues es exactamente lo que te vamos a hacer».
161. El 18 de diciembre de 2016, la víctima directa 5 fue sometida a cirugía de amputación supracondilea derecha.
162. Los días 19, 20, 21, y 22 de diciembre de 2016, la víctima directa 5 es atendido por personal de psicología, a quien expresó que no lograba entender como una situación tan insignificante como jugar futbol, pudo provocar la amputación de su pierna.
163. El 26 de diciembre de 2016, la víctima directa 5 egresó del HPSJA.
164. El 18 de febrero de 2017, el área de Traumatología y Ortopedia del HPSJA canalizó a la víctima directa 5 bajo documento de referencia al Instituto Nacional de Rehabilitación para protocolo de colocación de prótesis de pierna derecha.
165. La víctima directa 5 tuvo citas médicas de seguimiento posquirúrgico en el área de traumatología y ortopedia en fechas 28 de diciembre de 2016, 4, 7, y 21 de enero, 5 y 18 de febrero, 12 de marzo, 24 de abril y 17 de mayo, todas del año 2017. En sus últimas tres citas, a la víctima directa 5 se le practicaron curaciones toda vez que la herida aún no cicatrizaba.
166. El 5 de julio de 2017 la víctima directa 5 cumplió 18 años, por lo que le informaron en el HPSJA que ya no lo podían atender por ser mayor de edad y que sería referenciado para su atención a otro hospital. De la revisión de las constancias médicas, no se observa hoja de referenciación a otro hospital de la red de salud de la Ciudad de México.
167. El 29 de enero de 2018 la Jefatura del Departamento de Cirugía Cardiovascular Tórax y Endoscopia del Hospital Infantil de México Federico Gómez, señaló que la infección que sufrió la víctima directa 5 produjo el síndrome compartamental y trombosis.
168. El 15 de febrero de 2018, la Jefa de Servicios de hematología del Hospital Infantil «Dr. Federico Gómez», refirió como deficiencias en la atención de la víctima directa 5, que dos días antes de su primer egreso, el 14 de diciembre de 2016, se asentó en nota de enfermería que su extremidad presentó compromiso vascular y que continuaba con dolor, incluso estuvo con varios analgésicos, pero no se realizó ningún estudio de imagen. A su reingreso, horas después de su alta, se menciona que la extremidad presentaba un olor fétido, que tenía flictenas y un exudado purulento en herida quirúrgica, además de que personal de enfermería seguía reportando compromiso vascular de la pierna al observarse hipotérmica, con edema y cianosis. Concluyendo que lo que la víctima directa 5 necesitaba era la práctica de una fasciotomia de urgencia y antibióticos de amplio espectro.
169. El 14 de marzo de 2018, la víctima directa 5 estuvo internado en el Hospital General «Dr. Rubén Leñero» al presentar fístula en la herida del muñón derecho, por lo que le drenaron el líquido que le supuraba de la pierna. Para el 14 de mayo de 2019, la fístula que presentó la víctima directa 5 dejó de supurar.
170. La señora María Luisa Ortiz García, madre de la víctima directa 5 presentó reclamación ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), por lo que personal del área Jurídica del Hospital Pediátrico San Juan de Aragón propuso como alternativa pagar por los gastos que emanaron en la salud de la víctima directa 5 en específico lo erogado por la compra de material quirúrgico y medicamentos; así como el otorgamiento de una prótesis. El personal del área jurídica señaló a la señora María Luisa Ortiz García, que esa era la única oferta que harían, y en caso de no aceptar, no recibirían ningún otro tipo de pago.
Fiscalía General de Justicia
171. El 29 de marzo de 2017 el señor Mauro Popoca Pérez, padre de la víctima directa 5 realizó denuncia ante la Fiscalía Desconcentrada en Investigación en Gustavo A. Madero en la Agencia Investigadora del M.P. GAM-8, por la posible comisión del delito de responsabilidad profesional y técnica, en contra del personal del HPSJA por lo que se inició carpeta de investigación.
172. El 28 de abril de 2017, la víctima directa 5 presentó querella en la agencia del ministerio público GAM-8, en contra de personal de HPSJA por deficiencias en su atención médica, en específico, porque manifestó a las enfermeras tener dolor, comezón y molestias en la zona en la que le fue colocada la férula, pero no fue revisado ni aseado en esa zona y fue hasta el día de la primera cirugía que ésta se le retiró; minimizaron el dolor que presentó después de esa cirugía porque las enfermeras le indicaban que «era normal» y cuando manifestó a la doctora Karla Bello Melchor que salía aire por la herida de la pierna, ésta no lo revisó. El 16 de diciembre de 2016 fue dado de alta, pero regresó porque la herida tenía un olor fétido, además de presentar fuertes dolores en la pierna derecha y fiebre.
173. En las constancias de la carpeta de investigación consta «Dictamen Médico Institucional» emitido por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico el 4 de septiembre de 2018, en el que se concluyó que la atención médica otorgada a la víctima directa 5 por parte de los médicos del HPSJA fue negligente, dado que los procedimientos quirúrgicos realizados no se encontraban justificados, además se apreciaron graves deficiencias técnicas en su ejecución; aunado a que no se atendieron las condiciones clínicas del paciente y reportes de enfermería, permitiendo la progresión de la isquema tisular y la pérdida de la extremidad pélvica derecha.
174. El 6 de octubre de 2019, la Coordinación General de Servicios Periciales Especialidad en Medicina Forense de la entonces PGJCDMX emitió dictamen pericial, en el que se concluyó que el personal médico diverso que estuvo a cargo de la atención de la salud de la víctima directa 5 en el HPSJA actuaron de forma negligente, no apegándose a la praxis médica relacionada con el caso en comento, además de actuar con inobservancia, con omisión, y falta de apego al deber de cuidado.
175. Actualmente la carpeta de investigación sigue en integración.
Impactos Psicosociales
176. La señora María Luisa Ortiz García, madre de la víctima directa 5 señaló que, durante la estancia de su hijo en el HPSJA, no se le otorgó un diagnóstico claro respecto del estado de salud de la víctima directa 5, además de que en todo momento minimizaron su dolor, pues aún y cuando su hijo presentó fuertes dolores, hasta llegar al llanto, sólo le suministraron paracetamol, y las enfermeras le decían a éste que el dolor era normal; y posterior a la primer cirugía, los vendajes de la herida no le eran cambiados; aún y cuando el 16 de diciembre de 2016 la víctima directa 5 presentó fiebre, dolor, y olor fétido en la herida lo dieron de alta. Después del reingreso de la víctima directa 5 al hospital, les daban información contradictoria, pues por una parte, se les indicó que tenía una infección fuerte en la pierna derecha, y por la otra, que tenía gangrena gaseosa, por lo que nunca tuvieron claridad de la condición de su hijo.
177. La víctima directa 5 refirió que durante su estancia médica presentó incertidumbre, pues no conoció a la doctora que le realizó la primera cirugía (del 5 de diciembre al 12 de diciembre de 2016), fue hasta su recuperación que se presentó como Karla Bello Melchor. Por otra parte, después de su cirugía de amputación de pierna derecha y en sus citas post operatorias sólo le colocaban pomada en la herida, aún y cuando ésta continuaba supurando, y después le negaron el servicio médico, argumentando que ya era mayor de edad y que sería canalizado a otro nosocomio, lo que no sucedió.
178. La Dirección de Atención Psicosocial de esta CDHCM elaboró Opinión de Impacto Psicosocial, en la que se concluyó que se lograron identificar impactos psicosociales en la víctima directa 5, en la esfera psicoemocional y salud física, el evento representó una discontinuidad, irrupción en su vida, generándole tristeza, enojo, frustración, impotencia, sentimientos de culpa, incertidumbre, confusión, autorreproche, sueños asociados con la presencia y/o ausencia de miembro pélvico.
179. La víctima directa 5 presentó limitaciones en movilidad, lo que ha repercutido en la realización de actividades físicas pues no cuenta con la misma fuerza previa a los hechos, además presentó pérdida de peso, hasta la fecha experimenta malestares físicos como dolor en espalda, cintura, presenta manchas en pantorrillas.
180. En su esfera familiar, hay dificultad para hablar de los hechos y su impacto en cada uno de los integrantes, la señora María Luisa Ortiz García se incorporó a la actividad laboral, en su conjunto dejaron de realizar actividades recreativas, modificación de actitudes en las que enfatizaban su cuidado.
181. En lo laboral, la víctima directa 5 dejó de laborar durante el periodo de su recuperación, al reincorporarse a la actividad laboral aproximadamente tres meses posteriores de su egreso en hospital, presentó disminución en su rendimiento, pues presentaba fatiga, incomodidad, existe complejidad para identificar alternativas que posibiliten encontrar otros empleos.
182. En lo económico, realizaron como familia gastos inesperados, solicitaron préstamos, limitación en la distribución de ingresos, imposibilidad para poder ahorrar o realizar inversiones.
183. En lo social la víctima directa 5 presenta deterioro de comunicación y vínculos con compañeros. Se truncó el proyecto de vida individual y familiar, desestructurando las expectativas de la víctima directa 5 para continuar jugando futbol, por otra parte, existió un replanteamiento de proyecto en el ámbito educativo y laboral pues pensó en retomar los estudios a nivel superior para poder tener la posibilidad de acceder a trabajos mejores remunerados y así, realizar mejores ajustes para sus necesidades físicas derivadas de la amputación de su pierna.
Caso 6
CDHDF/III/121/AO/17/D7422
Víctima directa: Persona con enfermedad inmunosupresora (víctima directa 6)
Víctimas indirectas:
Víctima indirecta 11
Víctima indirecta 12
Víctima indirecta 13
Víctima indirecta 14
Víctima indirecta 15
184. La víctima directa 6, quien al momento de los hechos tenía 36 años de edad, es recordado por su familia como una persona muy feliz y sociable, le gustaba bailar, tenía muchas ganas de estudiar y se encontraba en proceso de inducción para ingresar a laborar en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Durante muchos años se dedicó al cuidado de su madre con quien tenía una relación muy estrecha, por lo que sus hermanos (Víctimas indirectas 13 y 14), así como sus sobrinas (Víctimas indirectas 11 y 12), aportaban económicamente para la manutención de ambos. El 17 de julio de 2017 la madre de Saúl falleció, lo que ocasionó que se entristeciera mucho y para no estar solo, vivió tanto en casa de su sobrina Víctima indirecta 12, como en casa de su sobrina, la víctima indirecta 11 y la esposa de ella, con quienes tuvo una relación de hermandad.
185. A partir de la muerte de su madre, la víctima directa 6 comenzó a perder peso de manera acelerada, situación que sus familiares inicialmente atribuyeron al decaimiento por la muerte de su madre. El 17 de octubre de 2017 comenzó a sentirse mal, presentó fiebre, diarrea, debilidad, mareo y temblores, por lo que la Víctima indirecta 12 lo acompañó al Hospital General «Dr. Enrique Cabrera» (HGEC) para que recibiera atención médica de urgencia, por lo que fue atendido a las 14:38 horas. Durante la exploración, la víctima directa 6 refirió al personal médico del área de urgencias del HGEC que, desde hace dos meses, tenía lesiones dérmicas, además de tos, presencia de placas blancas en su paladar y lengua, por aproximadamente veinte días y en el último mes y medio había perdido catorce kilos. Lo dieron de alta con el siguiente diagnóstico: síndrome constitucional, infección de vías respiratorias altas y candidiasis oral; le recetaron antibióticos y antimicóticos y lo canalizaron a la Clínica Condesa.
186. Al salir del HGEC, la víctima directa 6 permaneció en casa de su sobrina Víctima indirecta 12, en donde su salud siguió deteriorándose. Su hermana la Víctima indirecta 14, pagó un seguro facultativo para que su hermano (la víctima directa 6) fuera atendido en el IMSS, pero debido al sismo de septiembre de 2017, no fue posible concretar el trámite.
187. El 25 de octubre de 2017, la víctima directa 6 se mareó mientras se bañaba, se cayó y se golpeó la cabeza, por lo que fue llevado por sus familiares al área de urgencias del HGEC, pero solo se permitió el ingreso a su hermano Víctima indirecta 13, quien firmó como familiar responsable.
188. Personal médico del área de urgencias del HGEC informó a Víctima indirecta 13 que su hermano la víctima directa 6 tenía hemoglobina muy baja y le tenían que hacer transfusión de sangre, pues presentaba diversos padecimientos y vivía con una enfermedad inmunosupresora, por lo que se tenía que quedar internado en el área de urgencias el fin de semana, para que el 29 de octubre de 2017 se enviara a piso de medicina interna, ya que su estado de salud era delicado. Fue hasta ese momento que la Víctima indirecta 13 y sus familiares se enteraron de que la víctima directa 6 vivía con enfermedad inmunosupresora, pues la víctima directa 6 no les había compartido esa información.
189. La víctima directa 6 permaneció del 25 al 28 de octubre de 2017 en el servicio de urgencias del HGEC, con el diagnostico de probable neumonía, síndrome febril, enfermedad inmunosupresora y Sarcoma de Kaposi, suministrándole soluciones parenterales, antibiótico de amplio espectro y transfusión sanguínea. De la revisión del expediente clínico no se observó que le suministrara tratamiento de antiretrovirales, tampoco se observó la realización de estudios o valoración por el área de medicina interna.
190. El 27 de octubre de 2017, personal médico de turno en fin de semana del área de urgencias del HGEC informó a la Víctima indirecta 13 que su hermano (la víctima directa 6) «ya no podía continuar internado», pues no contaban con área de infectología y dado que ya lo habían estabilizado, el 28 de octubre de 2017 personal médico del área de urgencias del HGEC decidió darlo de alta, con el diagnóstico de anemia, enfermedad inmunosupresora, infecciones oportunistas, fiebre y pérdida de peso grave, recetándole ácido fólico, polivitaminas y minerales. La víctima directa 6 se encontraba tan débil que requirió que la Víctima indirecta 12 y la Víctima indirecta 13 ingresaran a dicho hospital para ayudarlo a vestirse y requirió usar silla de ruedas.
191. La víctima directa 6 fue llevado a casa de su sobrina Víctima indirecta 12, sin embargo el 29 de octubre de 2017, el estado de salud de la víctima directa 6 se complicó, por lo que sus familiares lo llevaron a la Clínica 8 del IMSS para recibir atención médica, pero no lo aceptaron por no ser derechohabiente, por lo que lo llevaron al Hospital General de México.
192. El 30 de octubre de 2017, la víctima directa 6 ingresó al área de urgencias del Hospital General de México (HGM), en donde la Víctima indirecta 12 y la Víctima indirecta 13 quedaron como familiares responsables. Personal médico del área de urgencias del HGM diagnosticó a la víctima directa 6 con neumonía atípica, persistencia de fiebre, infección por enfermedad inmunosupresora sin tratamiento retroviral, sífilis secundaria, síndrome de desgaste asociado a una enfermedad inmunosupresora y probable sarcoma de Kaposi, por lo que se envió a los servicios de neurología y dermatología para su valoración. El 31 de octubre de 2017, la víctima directa 6 fue ingresado al servicio de infectología, donde se inició tratamiento para sífilis y neumonía.
193. La víctima directa 6 permaneció en el servicio de infectología del HGM hasta el 12 de noviembre de 2017, fecha en que falleció debido a un paro cardiorrespiratorio.
Valoración de la atención médica
194. Personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM emitió opinión médica en la que se concluyó que la atención médica proporcionada a la víctima directa 6 por personal del Hospital General
«Dr. Enrique Cabrera» no fue adecuada, en tanto que no se realizó un diagnóstico y tratamiento para la infección por el virus de inmunodeficiencia humana y las complicaciones derivadas de la misma. Además, la víctima directa 6 no se encontraba en condiciones para ser dado de alta del HGEC ya que presentaba infecciones oportunistas e hipoxemia severa, anemia, fiebre y pérdida de peso grave. Situación por la que sí requería mayor tiempo de hospitalización para tratar la infección por la enfermedad inmunosupresora que presentaba, así como prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones derivadas de la misma.
Impactos psicosociales
195. Personal de la Dirección de Atención Psicosocial de esta Comisión emitió documento de Impactos Psicosociales en el que, a partir de una entrevista realizada a la víctima indirecta 11 y a la Víctima indirecta 15, se lograron identificar afectaciones en la esfera familiar, de salud, física y emocional, laboral y económica; así como en el sistema de creencias y en el proyecto de vida.
196. Durante la estancia de la víctima directa 6 en el HGEC, las víctimas indirectas 11 y 15 estaban enojadas por el diagnóstico que personal médico del HGEC emitió en un primer momento y por haberlo dado de alta, pese a las condiciones de salud en la que se encontraba. El fallecimiento de la víctima directa 6 fue un evento inesperado, pues tenían la esperanza de que su condición de salud mejorara, por lo que se sintieron enojadas, tristes e impotentes, pues su familiar había fallecido por una mala atención médica. Posterior al fallecimiento de la víctima directa 6, la Víctima indirecta 11 presentó estrés y ansiedad debido a la responsabilidad que recayó sobre ella para hacer justicia a la víctima directa 6, mientras que la Víctima indirecta 15 manifestó frustración, enojo, tristeza y soledad.
197. Por su parte, ante la atención medica brindada a la víctima directa 6 en el HGEC, Víctima indirecta 12 sintió impotencia pues no lo atendieron rápido. Mientras que la Víctima indirecta 13 sintió molestia, pues el médico que atendió a su hermano (la Víctima directa 6) en el HGEC le mencionó que «ya no le iba a hacer nada». Para la Víctima indirecta 14 (Víctima indirecta 14), fue angustiante y frustrante al saber que sus hijas andaban batallando para que fuera atendido su tío (la víctima directa 6) en el HGEC, pero fue doloroso saber que su hermano, a quien incluso veía como un hijo, había fallecido.
Caso 7
CDHDF/III/121/BJ/18/D5676
Víctima directa 7: Alejandra Ruíz Benítez (víctima directa 7)
Víctima indirecta: Dominga Benítez Acevedo (Mujer víctima indirecta 16)
198. Alejandra Ruiz Benítez trabajaba como recepcionista en un hospital y atendía una óptica, al momento de los hechos contaba con 37 años de edad. El 12 de diciembre de 2017, Alejandra sufrió una caída desde aproximadamente tres metros de altura, lo que le provocó pérdida de la conciencia y contusión en el hombro derecho. Su madre y hermana la llevaron al Hospital General Xoco e ingresó al área de Urgencias el 13 de diciembre de 2017 a las 05:45 horas.
199. Alejandra fue atendida en el área de ortopedia y traumatología del HGX y se le diagnosticó fractura de húmero proximal derecho tipo IV de neer y lesión de nervio axilar. Les indicaron que su lesión requería cirugía.
200. En el expediente clínico de Alejandra no obran constancias de la atención que recibió en diciembre de 2017, enero y marzo de 2018.
201. El 15 de diciembre de 2017, durante la hora de la visita, la mamá de Alejandra recibió la receta en la que se precisó el material de osteosíntesis que se requería para la cirugía, entre ellos una placa para húmero proximal derecho y un set de pernos.
202. El 17 de diciembre de 2017, una empresa privada expidió recibo de compra del material de osteosíntesis, por lo que el 19 de diciembre de 2017 el proveedor entregó al hospital la placa y tornillos que se requería para la operación de Alejandra.
203. Alejandra esperó 8 días para ser operada, al preguntar por la tardanza en su cirugía, el cirujano Jorge Morales le refirió que «no había espacio en quirófanos» y que «el personal médico estaba de vacaciones», por lo que fue hasta el 27 de diciembre de 2017 que Alejandra pasó a cirugía.
204. El 29 de diciembre de 2017 a las 12:00 horas, Alejandra fue dada de alta del HGX por mejoría y en el resumen clínico de egreso signado por el ortopedista Oliver Paul Pineda Castro se asentó «riesgo extremadamente alto de necrosis de cabeza humeral».
205. El 8 de enero de 2018, Alejandra acudió a consulta al HGX y le fueron retiradas las grapas. Alejandra refiere que el 9 de enero del mismo año, se le abrieron tres puntos de la herida y comenzaron a supurar, por lo que el doctor Sergio Reyes Toledo adscrito a Traumatología y Ortopedia del HGX la revisó y le refirió que no había signos de infección. La madre de Alejandra manifestó durante enero, febrero y marzo de 2018, acudieron al área de consulta externa del HGX donde Alejandra era atendida por médicos residentes, quienes le practicaron curaciones en la herida y le indicaron que el líquido amarillo que presentaba «era normal».
206. Alejandra acudió a un laboratorio particular el 13 de febrero de 2018, en donde le realizaron el estudio «Hombro AP»; en el que se observó que la placa y pernos que le colocaron tenían cambios sugestivos de necrosis avascular de la cabeza humeral y subluxación glenohumeral.
207. El 23 de marzo de 2018, se practicó a Alejandra estudio de cultivo en el Hospital Pediátrico Tacubaya, el que tuvo como resultado, presencia de 99% Proteus mirabilis. El médico cirujano José Israel Rangel Sandoval del HGX reportó que, en la muestra tomada a Alejandra, se encontró el microorganismo escherichia coli.
208. El 26 de marzo de 2018, la doctora Danira Álvarez Ruiz, especialista en traumatología y ortopedia del HGX, elaboró nota médica en la que señaló que se realizó cultivo de herida quirúrgica y se cambió material de curación, además le informó a Alejandra que sería necesario retirarle la placa y pernos.
209. El 28 de mayo de 2018 se le realizó a Alejandra un aseo quirúrgico en el que se encontró necrosis vascular y osteonecrosis de cabeza de húmero, desde entonces permaneció internada en el HGX.
210. El 6 de junio de 2018 se le practicó otro aseo quirúrgico y se le retiró la placa. El 13 de junio de 2018 se le colocó una «tecno-suspensión de Jones». El 8 de julio de 2018, egresó por presentar mejoría clínica.
211. El 9 de agosto de 2018, Alejandra acudió al Instituto Nacional de Rehabilitación (INR), y el diagnóstico realizado por el personal médico del instituto fue: cicatriz ligeramente dolorosa en el miembro superior derecho, arcos pasivos para hombro abducción 80°, flexión 86° y rotación interna y externa 10°.
212. En fechas 13 y 21 de agosto, 18 de septiembre, 25 de octubre y 7 de noviembre de 2018, Alejandra acudió a citas de control en el INR e interconsulta a Psicología, donde se le realizó electromiografía, neuroconducción motora y neuroconducción sensitiva y recibió terapia física. En el INR, le avisaron a Alejandra que no era candidata para prótesis.
213. El 21 de julio de 2021 personal de este Organismo consultó el expediente que se inició en el Órgano Interno de Control de la SEDESA. Al revisar la copia certificada del expediente clínico, se encontraron diferencias sustanciales con las constancias remitidas a esta Comisión por la SEDESA.
214. Producto de las complicaciones en su hombro derecho, Alejandra no pudo trabajar y tuvo que depender de su familia «para todo», principalmente de su mamá, lo que le generó un cuadro de depresión y aunque recibió algunas consultas de psicología y psiquiatría en el HGX, no presentó mejoría.
215. La señora Dominga Benítez Acevedo (Mujer víctima indirecta 16), madre de Alejandra, estuvo presente en los cuidados de Alejandra desde su hospitalización en el HGX y en la rehabilitación del INR, y vio afectada su economía, ya que dejó de trabajar durante varios meses y solventó todos los gastos médicos de Alejandra.
Caso 8
CDHDF/III/122/IZTP/18/D10182
Víctima directa: Persona con discapacidad (víctima directa 8).
Víctima indirecta: María de la Luz Pérez Galicia (víctima indirecta 17) y Ricardo García Vargas (víctima indirecta 18).
216. La víctima directa 8, era una persona con discapacidad, dado que nació con parálisis cerebral, al momento de los hechos tenía 29 años de edad.
217. A partir del 14 de octubre de 2018, la víctima directa 8 presentó dificultades para ingerir alimentos, por lo que decidió llevarlo con un médico particular, el cual le indicó tratamiento antibiótico durante 5 días.
218. La víctima directa 8 no presentó mejoría, por lo que el 20 de octubre de 2018, su madre nuevamente lo llevó con el médico.
219. Al no mejorar, el 24 de octubre de 2018, la víctima directa 8 fue llevado por su madre, la señora María de la Luz Pérez Galicia (víctima indirecta 16) al Hospital de Especialidades «Dr. Belisario Domínguez», para que fuera valorado. A las 19:58 horas ingresó al servicio de Urgencias, por lo que el personal médico que lo atendió determinó que presentaba alta probabilidad de sepsis, por lo que fue ingresado a sala de choque para reanimación hídrica, toma de laboratorios y auxiliares de imagen, así como inicio de antibioticoterapia para disminuir riesgo de mortalidad, estableciendo que su pronóstico era reservado.
220. A las 13:29 horas del 25 de octubre de 2018, la víctima directa 8 fue dado de alta del Hospital de Especialidades «Dr. Belisario Domínguez». El médico que determinó su egreso estableció que se encontraba sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, hemodinámicamente estable, y sin datos de alteraciones que ameritaran su permanencia en el servicio de urgencias.
221. Durante tres días más la víctima directa 8 permaneció en su domicilio y su madre dio continuidad a su tratamiento médico; sin embargo, no notó mejoría en su condición de salud.
222. El 29 de octubre de 2018, la señora María de la Luz Pérez Galicia nuevamente llevó a la víctima directa 8 al Hospital de Especialidades «Dr. Belisario Domínguez», debido a que no presentaba mejoría en su condición de salud; sin embargo, al momento de prepararlo para trasladarlo al Hospital, la víctima directa 8 falleció en su domicilio.
223. De acuerdo a lo asentado en el certificado de defunción las causas de la muerte de la víctima directa 8, fueron; acidosis metabólica, con evolución de una hora; síndrome conjuntivo, con evolución de 15 días y parálisis Cerebral Infantil por 29 años.
224. El 14 de diciembre de 2018, el doctor Jorge Robles Miranda, adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital de Especialidades «Dr. Belisario Domínguez», señaló que se consideró el manejo ambulatorio de la víctima directa 8, al no cumplir criterios clínico radiológicos y metabólicos para proceso séptico, ni cursar con estado de shock, ausencia de fiebre; alteraciones en su vitalografia a la evaluación, y sin compromiso cardiorrespiratorio. Agregó que al no contar con servicio de nutrición en su turno y no existir obstrucción de vía aérea, ni presencia de vomito o algún otro síntoma que sugiriera alteración gastrointestinal, se consideró manejo ambulatorio ante la posibilidad de incrementar el riesgo de contagio y contraer infección nosocomial por la situación de su patología de base.
225. El 18 de diciembre de 2018, el médico José Antonio Reyes Fragoso adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital de Especialidades «Dr. Belisario Domínguez», se refirió que, a su ingreso, la víctima directa 8 presentó malas condiciones clínicas, por lo que se decidió su ingreso al área de reanimación y, ante la sospecha de cuadro infeccioso de vías respiratorias bajas se decidió iniciar tratamiento con antibiótico de tercera generación. Con base en lo anterior, y otras consideraciones médicas, se le reportó grave y con mal pronóstico a corto plazo por patología de base, así como cuadro infeccioso pulmonar.
226. El 18 de diciembre de 2018, el doctor Luis Rodolfo Olmedo Rivera, Jefe de Servicio de Urgencias del Hospital de Especialidades «Dr. Belisario Domínguez», informó que en el archivo del hospital, no se localizó el expediente clínico de la víctima directa 8.
227. El 20 de marzo de 2019, se llevó a cabo reunión de trabajo con personal del Hospital de Especialidades «Dr. Belisario Domínguez», en la que se informó que después de llevar a cabo una búsqueda exhaustiva de las documentales que conformaron el expediente clínico de la víctima directa 8, no fueron localizadas. Por lo que el Director del Hospital instó a todo el personal médico a integrar de manera adecuada el expediente clínico y el Comité del Expediente Clínico del Hospital, notificó a Órgano Interno de Control de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, la falta de notas médicas, así como la mala integración del expediente clínico de la víctima directa 8.
228. El 23 de marzo de 2021, el Órgano Interno de Control de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, informó que se procedió a la apertura de expediente, a efecto de iniciar una investigación.
229. El 30 de julio de 2021, el Órgano Interno de Control de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, informó que se dictó el Acuerdo de Inicio de Investigación.
Impactos psicosociales
230. El 19 de agosto de 2021, la señora María de la Luz Pérez Galicia (víctima indirecta 17), refirió que tanto para ella como para el señor Ricardo García Vargas (víctima indirecta 18), padre de la víctima directa 8, la muerte de su hijo ha sido un duro impacto e incrementó el consumo de bebidas alcohólicas, lo que provocó el descuido de una tienda de abarrotes que habían tenido como sostén familiar por cerca de dieciocho años. Actualmente, el señor Ricardo García Vargas recibe atención psicológica y medicación porque padece depresión y ansiedad con un diagnóstico de duelo no resuelto.
Caso 9
CDHDF/III/121/VC/19/D4912
Víctima directa: Sandra Lizbeth Zavala Inacua (víctima directa 9)
231. El 23 de marzo de 2018, Sandra Lizbeth Zavala Inacua de 27 años de edad, fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital General Balbuena de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, ya que presentaba un embarazo ectópico, le realizaron una salpingectomia sin complicaciones aparentes y la dieron de alta.
232. Durante más de un año no presentó complicaciones y no fue intervenida de ningún otro padecimiento. El 13 de junio de 2019, presentó dolor en la costilla derecha, por lo que acudió de emergencia al Hospital General Balbuena de la Ciudad de México, donde le diagnosticaron una tumoración; posteriormente le señalaron que se trataba de síndrome de intestino delgado y le indicaron una dieta.
233. El 18 de junio de 2019, Sandra Lizbeth presentó fuertes dolores en la zona abdominal por lo que ella y su esposo acudieron al Hospital General Balbuena de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México; sin embargo, le indicaron a su esposo que podían regresar a su domicilio, con indicaciones de llevar una dieta balanceada.
234. Al día siguiente, Sandra Lizbeth presentó dolores aún más fuertes, por lo que regresó al HGB, y fue internada el 19 de junio de 2019.
235. . El 20 de junio de 2019, después de que le realizaron estudios de imagenología de rayos X y tomografía a Sandra Lizbeth Zavala Inacua, el personal médico del Hospital General Balbuena observó un cuerpo extraño alojado en la cavidad abdominal (textiloma o gasa quirúrgica), por lo que informaron a su esposo de dicha situación y le dijeron que era necesaria intervención quirúrgica para retirar el cuerpo extraño.
236. Al momento de practicar la cirugía a Sandra Lizbeth, personal médico intentó extraer el cuerpo extraño; sin embargo, se encontraba con múltiples adherencias al intestino delgado, por lo que fue necesario cortar un segmento de éste, de 15 cm de longitud aproximadamente. La dieron de alta el 25 de junio de 2019, por haber presentado adecuada evolución.
237. El 21 de enero de 2021 Sandra Lizbeth acudió al Instituto Mexicano del Seguro Social, ya que presentaba dolor similar al que tuvo al momento de su cirugía anterior, ahí le informaron que al parecer tenía «tapado» el intestino con alimentos, por lo que le iban a meter una sonda para retirar la comida, y de no funcionar le realizarían otra intervención quirúrgica.
238. El 22 de enero de 2021 el esposo de Sandra Lizbeth informó a este Organismo que Sandra Lizbeth no sería operada y que su diagnosticó fue: obstrucción intestinal mecánica secundaria a adherencia.
239. Personal médico adscrito a la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta Comisión, emitió dictamen en el que se llegó a la conclusión de que personal médico encargado de la atención quirúrgica de Sandra Lizbeth en marzo de 2018, incurrió en mala práctica debido al incumplimiento de las obligaciones de seguridad (cuenta correcta de gasas y compresas al finalizar la intervención); lo que ocasionó que se le extirpara parte del intestino en junio de 2019.
240. El 22 de febrero de 2021, Sandra Lizbeth Zavala Inacua señaló que, desde que fue operada por segunda vez en el HGB, reiteradamente presenta diarrea de dos a tres días y mejora, después vuelve a enfermar.
Caso 10
CDHDF/III/121/MHGO/19/D1493
Víctima directa: Francisco Morales Puentes (victima directa 10).
Víctima indirecta: Cristina Puentes Luna (víctima indirecta 19).
241. Francisco Morales tenía de 42 años al momento de los hechos.
242. El 23 de diciembre de 2018, Francisco tuvo un accidente mientras manejaba una motocicleta cerca de su domicilio, se impactó de frente contra un automóvil y quedó inconsciente. Uno de sus amigos lo trasladó al Hospital General «Dr. Rubén Leñero» (HGDRL) de la SEDESA, por lo que ingresó al área de urgencias a las 23:55. Francisco permaneció sentado en una silla más de 24 horas después lo pasaron a una camilla colocada en uno de los pasillos del área de urgencias.
243. El 24 de diciembre de 2018 a las 4:42, el médico Juan José Galicia Hernández adscrito a urgencias del HGDRL asentó como diagnóstico: contusión de cráneo y abdomen; por lo que se indicó que era necesario realizarle a Francisco un TAC abdominal.
244. Consta en el expediente clínico que, entre el 24 y el 27 de diciembre de 2018, en diversos horarios se reiteró la necesidad de realizarle a Francisco un TAC de abdomen, sin que el mismo se realizara. En el resumen clínico de 28 de diciembre de 2018 a las 10:26 horas, la doctora Ivonne Wendy Díaz Cruz adscrita a urgencias del HGDRL, señaló que se realizó tomografía simple de abdomen, en la que se observó edema de páncreas, zonas hipodensas y líquido libre en la cavidad abdominal. Francisco fue valorado por el servicio de cirugía general considerado su caso como no quirúrgico, con el diagnóstico de pancreatitis grave.
245. El 28 de diciembre de 2018, le realizaron a Francisco una laparotomía exploratoria en la que se realizó resección en cuña yeyuno a 10 cm, lavado y secado de cavidad abdominal y colocación de bolsa Bogotá. Se le reportó «muy grave» y fue ingresado al servicio de terapia intensiva del HGDRL.
246. Consta en el expediente clínico que el 30 de diciembre de 2018, Francisco presentó sepsis abdominal, por lo que ingresó a quirófano el 31 de diciembre para la práctica de laparotomía exploradora. Los días 2, 3, 6 y 7 de enero de 2019, se le realizó lavado de cavidad peritoneal y retiró el tejido necrótico.
247. El 9 de enero de 2019, a las 17:48, Francisco fue egresado del HGDRL, por «máximo beneficio» al presentar neumonía asociada a ventilación mecánica, bajo sedación, con sonda gástrica, abdomen abierto, bolsa de Bogotá con exudado turbio y «muy mal pronóstico a corto plazo».
248. La señora Cristina Puentes Luna señaló que en el HGDRL estaban dejando morir a su hijo, en tanto que Francisco Morales Puentes refirió que su madre le contó que el personal médico le dijo «ya no había nada que hacer por la salud de él, pues moriría y que como necesitaban camas para otras emergencias, por lo que a él se le colocó en el piso «como si fuera basura pues según ellos moriría y no valía la pena tenerlo ocupando una cama».
249. El 10 de enero de 2019 la madre de Francisco solicitó su traslado a una clínica particular, en donde permaneció en hasta el 27 de febrero de 2019. Debido a que la madre de Francisco ya no pudo solventar el costo del hospital privado solicitó su traslado al Hospital General de México, donde permaneció del 27 de febrero al 17 de abril de 2019.
250. Personal de la Coordinación de Servicios Médicos de este Organismo, emitió opinión médica en la que se concluyó que, respecto de atención que se brindó a Francisco en el HGDRL, hubo una mala práctica médica, pues la atención que recibió no fue integral; no le realizaron de manera oportuna los estudios tomográficos, ni la valoración por el servicio de ortopedia por falta de personal. La falta de valoración retrasó el diagnóstico de una peritonitis que siguió su curso natural y contribuyó a las complicaciones surgidas posteriormente. Además, se observó una mala integración del expediente clínico, lo que impactó en un déficit de información que pudo poner en riesgo la vida de Francisco. Los padecimientos con los que Francisco ingresó a la clínica particular derivaron de una falta de supervisión médica por parte de los médicos del Hospital General Dr. Rubén Leñero.
Impactos psicosociales.
251. Luego de su larga estadía hospitalaria, Francisco tuvo una ruptura sentimental, no tenía vivienda propia y, por prescripción médica, no podía realizar ningún trabajo físico por lo que su mamá lo apoyó económicamente. Denunció los hechos en la Fiscalía para la Investigación de los Delitos Cometidos por Servidores Públicos, por el delito de responsabilidad profesional y técnica, presentó queja en el Órgano Interno de Control de la SEDESA y espera obtener justicia. Ambas investigaciones se encuentran aún en integración. Francisco señaló que «de haberse quedado interno en el HGDRL hubiera muerto», y que «lo suyo fue un milagro», pues le salvaron la vida en la clínica particular y en el HGM.
252. A la fecha, no ha logrado recuperar su salud, aún tiene pendiente realizarse otra cirugía de estómago en el HGM, pero no se la ha realizado por falta de recursos.
253. La señora, Cristina Puentes Luna, madre de Francisco, estuvo presente en los cuidados de él desde su hospitalización en el HGDRL, en la clínica particular, y un tiempo en el HGM por lo que tardó más de dos meses en regresar a trabajar a Canadá, lo que afectó su economía.
254. Asimismo, la señora Cristina Puentes Luna señaló que en el HGDRL «querían dejar morir a Francisco», y agregó que ella cubrió la totalidad de los gastos hospitalarios de la clínica particular y del HGM, para lo que tuvo que endeudarse con préstamos bancarios, por lo que su economía se vio mermada.

Secretaría de Salud de la Ciudad de México

PUNTOS RECOMENDATORIOS TIPO DE ACEPTACIÓN  ESTATUS
Primero. Realizará las acciones necesarias dentro de su competencia, para coadyuvar en la inscripción de las víctimas directas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10, así como de las víctimas indirectas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19, al Registro de Víctimas de la Ciudad de México. Una vez que la CEAVI genere los Planes de Reparación Integral que procedan, en un plazo no mayor a los 180 días naturales posteriores, ejecutará todas las medidas contenidas en los mismos, bajo los principios de máxima protección, debida diligencia y no victimización secundaria. Aceptado Sujeto a seguimiento
Segundo. De manera previa a la emisión de los planes de reparación que, en su caso correspondan, en un plazo que inicie a los 30 días naturales y culmine a los 90 días naturales después de aceptar la Recomendación, gestionará la atención médica y psicológica, desde un enfoque interseccional y diferenciado, que las víctimas directas 1, 3, 4, 5, 7, 9 y 10 requieran, derivado de los hechos victimizantes documentados en el presente Instrumento recomendatorio. Aceptado Sujeto a seguimiento
Tercero. En un plazo no mayor a 90 días naturales después de aceptar la Recomendación, comunicará a la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos y la Fiscalía Desconcentrada en Gustavo A. Madero, su disposición para aportar las documentales con las que cuenta esa Secretaría, a fin de agilizar el avance y perfeccionamiento en la integración de las indagatorias relacionadas con los casos 1, 2, y 5 materia de la presente Recomendación. Por otra parte, dará vista de los hechos documentados en el caso 9, a la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos, para que se inicie la investigación correspondiente. Con la finalidad de garantizar los derechos a la verdad y a la justicia, hará del conocimiento del Programa de Lucha Contra la Impunidad, los acuerdos y aportaciones que realicen a la autoridad ministerial. Aceptado Sujeto a seguimiento
Quinto. En un plazo no mayor a 90 días naturales después de aceptar la Recomendación, emitirá una circular dirigida al personal de salud de la Red de Hospitales de la Ciudad de México, a través de la que se instruya la debida integración y conservación del expediente clínico, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, en la que, además, hará mención de las omisiones documentadas en el presente Instrumento, respecto de la integración, manejo y resguardo de expedientes clínicos. Aceptado Sujeto a seguimiento
Sexto. En un plazo que inicie a los 30 días naturales y que, de manera progresiva, culmine a los 180 días naturales después de aceptar la Recomendación, revisará y, en su caso, modificará el Manual de Procedimientos para la Atención de los Servicios de Urgencias y el Manual de Organización de Consulta Externa de Especialidades y Urgencias de las Unidades Hospitalarias, a fin de que éstos se adecúen a los más altos estándares internacionales sobre protección al derecho humano a la salud, y se garantice la atención y diagnóstico oportuno a las personas usuarias en los servicios de urgencias. Aceptado Concluido

Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México.

PUNTOS RECOMENDATORIOS TIPO DE ACEPTACIÓN  ESTATUS
Cuarto. En un plazo que inicie a los 30 días naturales y culmine a los 180 días naturales después de aceptar la Recomendación, en concordancia con las evidencias documentadas en la misma, así como con los estándares legales, nacionales e internacionales sobre la materia, realizará lo siguiente.
a) Extraerá del archivo la indagatoria del caso 1, para efecto de la aportación de nuevos indicios de prueba, así como la investigación con perspectiva de género.
b) Establecerá las diligencias y actuaciones necesarias para agotar exhaustiva y efectivamente la integración de las indagatorias relacionadas con los casos 1, 2 y 5 del presente instrumento.
c) La Unidad de Asuntos Internos realizará un estudio técnico jurídico de las indagatorias relacionadas con los citados casos, en el cual se contemplen las motivaciones del presente instrumento. Los resultados obtenidos, deberán ser informados al Programa de Lucha Contra la Impunidad, a efecto de dar seguimiento si es que de ello resulta dar vista a las autoridades correspondientes.
Aceptado Sujeto a seguimiento