martes , 7 febrero 2023

Seguimiento a Recomendación 06/2021

  • Datos generales
  • Hechos
  • Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad
Caso Omisión en el deber de cuidado que dio como resultado la violación al derecho a la vida  de una persona privada de libertad
Derechos humanos violados Derecho a la vida
Emisión 28 de septiembre de 2021
Autoridades recomendadas Subsecretaría de Sistema Penitenciario de la Ciudad de México
  1. Víctima directa, adulta joven originaria y residente de la Ciudad de México, se encontraba privada de libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente (en adelante RPVO) y era padre de Adolescente Víctima indirecta 2.
  2. El día 19 de septiembre de 2017, aproximadamente a las 08:40 horas, había subido a una palapa en el área de visita familiar, para colocar una lona, a una altura de entre 3 y 5 metros, desde la cual cayó al suelo, golpeándose en la cabeza.
  3. Fue hasta que otras personas privadas de libertad que presenciaron la caída informaron los hechos a personal técnico penitenciario que se encontraba efectuando un rondín de rutina en el área de visita familiar, que la autoridad tuvo conocimiento y se percató de lo ocurrido, según consta en el parte informativo elaborado con motivo de los hechos.
  4. La presencia de Víctima directa en la parte alta de un área del RPVO no obedecía a una actividad que se le hubiera asignado ni estaba autorizada por las autoridades penitenciarias, quienes desconocían que se encontraba en ese lugar y únicamente confirmaron que cayó desde una palapa y que fueron otras personas privadas de libertad quienes lo reportaron, según se desprende de su informe.
  5. Con apoyo de personal paramédico del centro de reclusión, Víctima directa fue trasladada a la unidad médica (en adelante UMRPVO) donde se le encontró con golpe contuso en región occipital, dolor constante, parestesias de extremidades y herida extendida en región temporo-parito-occipital derecha que involucraba piel cabelluda, tejido celular subcutáneo, músculo y exposición de hueso, con colgajo occipital, y desprendimiento de piel cabelluda hasta la base del cráneo, por lo que fue referida de urgencia al Hospital General Balbuena (en adelante HGB).
  6. En esta unidad de referencia, Víctima directa fue valorada, estableciéndose el diagnóstico de Trauma raquimedular “ASIA B” ( presencia de sensibilidad sin función motora) que progresa a “ASIA A” (lesión medular espinal completa) y, una vez que fue valorada por Neurocirugía se complementó el diagnóstico indicando Retrolistesis grado 3-4 con invasión a conducto medular y compresión, recomendando descompresión y fijación instrumentada, así como envío a Clínica de Columna del Hospital General La Villa (en adelante HGLV). Además, el servicio de Ortopedia dio diagnóstico de Trauma raquimedular, fractura por compresión de C4-C5 con invasión a canal medular y fractura de apófisis transversa a nivel de cuerpo vertebral C3 ASIA A.
  7. El 21 de septiembre, alrededor de las 19:18 horas, Víctima directa ingresó al servicio de urgencias del HGLV para tratamiento quirúrgico, el cual se realizó el 20 de octubre siendo la intervención de corpectomía C5-C6 más espondilodesis con toma y aplicación de injerto de cresta iliaca C4-C7 y colocación de placa autobloqueada por vía interior, siendo dada de alta el 13 de noviembre de 2017 y trasladada a la UMRPVO donde continuó el manejo establecido en el HGLV.
  8. Derivado de que presentó picos febriles, Víctima directa fue enviada el 15 de noviembre de 2017 al Hospital General Torre Médica Tepepan (en adelante HGTMT), donde se estableció diagnóstico de secuelas neurológicas de las fracturas a nivel cervical y escaras en ambas piernas y en zona sacra, sugiriendo valoración por Clínica de Heridas del Hospital General Ajusco Medio (en adelante HGAM).
  9. Tras casi dos meses de postración en cama, Víctima directa comenzó a presentar úlceras con zonas necróticas en piernas y en dorso de pies, además de úlcera sacra con centro necrótico y secreción serohemática, siendo referido a Clínica de Heridas.
  10. El 18 de noviembre de 2017 fue llevada al HGLV por presencia de disnea de pequeños esfuerzos y tos productiva. El 24 de noviembre nuevamente presentó dificultad respiratoria, expectoración amarilla-verdosa y estertores diseminados, con hipoventilación, por lo que ingresó al Hospital de Especialidades Belisario Domínguez (en adelante HEBD) de donde egresó el 25 de noviembre con diagnóstico de Infección en vías urinarias. Presentó de nueva cuenta dificultad respiratoria el 1 de diciembre, por lo que fue llevada al HGB, donde se le diagnosticó Bronquitis pulmonar, Insuficiencia respiratoria tipo 1 y probable infección de tejidos blandos.
  11. El 2 de diciembre de 2017 ingresó al HGTMT presentando tos productiva, elevaciones térmicas, disnea y síndrome de inmovilización, estableciéndose tratamiento para infección de vías respiratorias y continuando con el indicado por Trauma raquimedular.
  12. El 28 de diciembre de 2017 se trasladó a Víctima directa al Hospital General Xoco (en adelante HGX), con diagnóstico presuncional de oclusión intestinal, siendo intervenida quirúrgicamente el 3 de enero de 2018, encontrando adherencias y absceso en hueco pélvico. Posteriormente se le realizaron lavados quirúrgicos y cierre de pared abdominal, presentando mejoría; no obstante, el 22 de enero de 2018 presentó bradicardia e hipotensión, realizándose maniobras de reanimación, recuperando actividad eléctrica, requiriendo manejo con apoyo ventilatorio mecánico.
  13. El 3 de febrero de 2018 continuó en el HGX donde se le realizó una traqueostomía, por haberse encontrado el tubo orotraqueal obstruido con secreciones abundantes. También, fue valorada por Neurocirugía, quien efectuó Tomografía Axial Computarizada (TAC) en la que se observó que Víctima directa presentaba atrofia cortico subcortical, sin que correspondiera a la edad, así como infartos pequeños bilaterales, que no requerían tratamiento quirúrgico, continuando víctima directa con sus padecimientos, con altas posibilidades de mortalidad.
  14. El 26 de febrero de 2018 el estado de gravedad de Víctima directa se acentuó, presentando por la tarde hipotensión, desaturación, bradicardia y paro cardiorrespiratorio que no respondió a maniobras de reanimación, estableciéndose como hora de muerte las 17:50 horas, con diagnósticos clínicos de falla cardiaca, insuficiencia respiratoria, oclusión intestinal remitida y trauma raquimedular.
  15. Posteriormente, el Protocolo de Necropsia arrojó que Víctima directa falleció por Neumonía de focos múltiples, asociada con Bronquitis crónica y Edema pulmonar agudo severo y Enfisema multizonal.
  16. El fallecimiento de víctima directa fue consecuencia de las complicaciones propias de su afectación principal, derivada de la caída que sufrió el 19 de septiembre de 2017, según se establece en la Ampliación de dictamen sobre presuntas violaciones del derecho a la salud, elaborado por personal médico adscrito a la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHCM.

Afectaciones psicoemocionales a las víctimas indirectas

  1. Mujer víctima indirecta 1 (madre de Víctima directa, mujer jefa de familia), así como la Adolescente Víctima indirecta 2 (hijo de Víctima directa) sufren afectaciones emocionales ante la muerte de Víctima directa.
  2. Desde que tuvo conocimiento de lo ocurrido a su hijo la Mujer Víctima indirecta 1 estuvo presente en todo momento acompañándole, visitándole y brindándole cuidados, en la medida que la situación de reclusión de su familiar se lo permitió, tratando de estar atenta y presente en las instituciones hospitalarias, para cualquier eventualidad. Además, contribuyó comprando medicamentos y aportando insumos necesarios para el cuidado de Víctima directa.
  3. Tal actividad la tuvo que compaginar con su trabajo y con el cuidado de su nieto, Adolescente Víctima indirecta 2, quien es un niño que vive con una discapacidad física y que desde el fallecimiento de Víctima directa depende totalmente de Mujer Víctima indirecta 1.

Subsecretaría de Sistema Penitenciario de la Ciudad de México

PUNTOS RECOMENDATORIOS TIPO DE ACEPTACIÓN ESTATUS
Primero. Realizará las acciones necesarias dentro de su competencia, para coadyuvar en la inscripción de Víctima directa y de las víctimas indirectas 1 y 2, en el Registro de Víctimas de la Ciudad de México. Una vez que la CEAVI genere los Planes de Reparación Integral que procedan, en un plazo no mayor a los 180 días naturales posteriores, ejecutará todas las medidas contenidas en los mismos, bajo los principios de máxima protección, debida diligencia y no victimización secundaria.
Aceptado Sujeto a seguimiento
Segundo. En un plazo no mayor a 180 días naturales después de aceptar la Recomendación y a partir de los hechos acreditados en la misma, emitirá un reconocimiento de responsabilidad por escrito, el cual será dirigido de manera individualizada a las Víctimas indirectas 1 y 2, en el que dará cuenta de la omisión en el deber de cuidado que dio como resultado la violación al derecho a la vida de Víctima directa. Aceptado Sujeto a seguimiento
Tercero. En un plazo no mayor a 120 días después de aceptar la Recomendación, realizará lo siguiente:

a) Informará y documentará, de ser el caso, los procedimientos administrativos o penales que se hubieren iniciado en contra de personas servidoras públicas de esa Dependencia, por los hechos documentados en el presente instrumento, así como el estado que guardan.

b) Dará vista a las autoridades revisoras competentes, de los casos en los que resulte procedente iniciar una investigación, o incluso, de aquellos que, por omisiones, se hayan prescrito.

c) Aportará el contenido de la presente Recomendación a las autoridades que estén integrando las investigaciones.

Aceptado Sujeto a seguimiento