Seguimiento a Recomendación 03/2015

Caso	Falta de atención oportuna y adecuada a mujeres, algunas de ellas adolescentes, que requirieron servicios de salud pública del Distrito Federal, durante el embarazo, parto y puerperio, así como acciones y omisiones que les generaron violencia, sufrimientos innecesarios, y afectaciones a varios derechos, y deficiencias en la atención de niñas y niños recién nacidos.
Derechos humanos violados	Derecho de las mujeres a una vida libre de violencia. Derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud de la mujer durante el embarazo. Derechos de las niñas, niños y adolescentes. Derechos sexuales y reproductivos en conexidad con los derechos a la vida privada e intimidad, salud y autonomía reproductiva e integridad personal.
Emisión	28 de mayo de 2015
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal.

Caso A. Expediente CDHDF/II/121/AO/09/D1320

El 20 de febrero del 2009, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada A), de 23 años de edad, acudió al Hospital General Dr. Enrique Cabrera de la Secretaría de Salud del Distrito Federal (en adelante, Sedesa) debido a que cursaba por su primer embarazo y estaba próxima a dar alumbramiento, pero no fue atendida. Regresó al día siguiente (21 de febrero) y después de esperar varias horas, fue recibida esperando a que tuviera mayor dilatación. Dieciocho horas después de su ingreso, se le realizó una cesárea (22 de febrero de 2009) y nació sana su hija.

Desde que salió del quirófano, la persona agraviada A presentó variaciones en la presión arterial, así como otras complicaciones en su salud. Sin embargo, el personal de salud del referido nosocomio no le proporcionó el adecuado seguimiento a la condición que presentaba, lo que causó que se le realizara una segunda cirugía para extirparle la matriz, extinguiendo con ello su capacidad reproductiva.

Durante el tiempo que la persona agraviada A estuvo ingresada en el referido nosocomio para su atención le realizaba constantemente revisiones sin su autorización, asimismo le decían comentarios inadecuados, entre ellos: “ay siempre hacen lo mismo, las preparamos y ya cuando ven la de a de veras corre todo el mundo”, “usted ya no va a volver a tener hijos”.

Por las omisiones en la atención médica de la persona agraviada A, en que incurrió el personal del Hospital General Dr. Enrique Cabrera de la Sedesa, el Órgano Interno de Control de esa Secretaría determinó imponerles sanciones a cuatro médicos y médicas.

Caso B. Expediente CDHDF/II/122/TLAH/09/D3844

La persona peticionaria y agraviada (en adelante, la persona agraviada B), de 23 años de edad, en el año 2009 cursaba una segunda gestación, motivo por el cual asistía a revisiones al Centro de Salud de Zapotitlán, Tláhuac, en donde llevaron el control de su embarazo. Ella le presentó al doctor que la atendía los estudios de laboratorio privado que se había realizado, en éstos se concluía que presentaba exceso de líquido amniótico en relación con la edad gestacional. Sin embargo, no recibió atención respecto a ello y en el expediente clínico se anotó que cursaba con un embarazo normal.

El 14 de mayo de 2009, la persona agraviada B se presentó en el citado centro de salud refiriendo que tenía secreción vaginal. Personal médico confirmó ese hecho, asentando que era de color café no fétido y le prescribió a la paciente unos óvulos. Asimismo, determinó que tenía una edad gestacional de 27.5 semanas y se presentaba una frecuencia cardiaca fetal de 144x.

El 15 de mayo de 2009, la persona agraviada B acudió nuevamente a ese centro de salud porque continuaba presentando salida de líquido transvaginal. En esa ocasión, el médico que la atendió determinó que cursaba con un embarazo de 32 semanas de edad gestacional y que se tenía una “frecuencia fetal de 120 x’, al tacto vaginal con abundante flujo café y cuello cervical cerrado”, otorgándole un pase para el Hospital Materno Infantil de Tláhuac de la Sedesa. Acudió y se le realizó una cirugía de urgencia (cesárea), pero el producto nació sin vida, lo cual le fue informado a la paciente de manera abrupta, por lo que se alteró y gritó. En ese momento el personal de salud le indicó que se callara porque iba a asustar a las demás pacientes. La persona agraviada B solicitó ver a su hijo, pero se lo negaron.

Personal de salud del referido nosocomio, le dijo a la persona agraviada B, que ella (la paciente) era la responsable de la muerte del producto de la gestación, ya que no se había cuidado durante el embarazo, por lo que ya no iba a poder tener más hijos. No le informaron la causa de fallecimiento de su hijo pero le solicitaron que donara el cuerpo para estudiarlo. Durante el tiempo que permaneció hospitalizada, el personal de salud le peguntaba el motivo por el que estaba allí y por su bebé, fastidiada por los recurrentes cuestionamientos del personal, contestaba que revisaran el expediente clínico, a lo que respondían gritando: “te estoy preguntando a ti”. Asimismo, personal de enfermería le decía: “a veces ese tipo de situaciones se dan para que puedas ser una mejor mamá, porque hay personas que no saben ser madres.”

Durante la cirugía, personal médico del Hospital Materno Infantil de Tláhuac identificó que la persona agraviada B presentó polihidramnios [cantidad excesiva de líquido amniótico en relación con la edad gestacional]. Fue egresada el 19 de mayo de 2009.

Caso C. Expediente CDHDF/II/122/GAM/09/D4655

La persona agraviada (en adelante, la persona agraviada C) de 22 años de edad, a las 13:40 horas del día 18 de julio de 2009, ingresó al área de urgencias del Hospital Materno Infantil de Cuautepec, con sangrado vaginal moderado. Durante la revisión, dos médicos residentes no se ponían de acuerdo con el diagnóstico y le realizaron tres tactos para concluir que la salida del líquido era sangre diluida. Posteriormente fue revisada por otra médica residente, quien le realizó otro tacto y llenó unos papeles, informando que continuaba presentando sangrado por lo que se trataba de un aborto inevitable de 21 semanas de gestación con ruptura de membranas y sangrado transvaginal. Iniciándose en manejo del aborto inevitable prescribiendo el suministro de ampicilina. La madre de la agraviada (en adelante, la persona agraviada C1), observó que a su hija le colocaron suero y firmó como familiar responsable de la paciente.

A las 16:45 horas del 18 de julio de 2009, se le suministró a la persona agraviada C Oxitocina[1], duplicándose la dosis a las 19:00 horas. Sin embargo, no abortó al producto.

Aproximadamente a las 18:00 horas de ese día, una doctora informó a la persona agraviada C1 que su hija había tenido una ruptura prematura de las membranas siendo el sangrado secundario, por ese motivo le aplicarían medicamento para inducir la expulsión del producto de la gestación.

A las 22:00 horas, aproximadamente, la médica referida reiteró a la persona agraviada C1 el diagnóstico anterior, precisándole que el proceso de inducción para el aborto era largo y que el producto no tenía posibilidad de sobrevivir, recomendándole que se retirara a descansar, ya que el aborto sería prolongado y que de ser necesario, la llamarían.

El 19 de julio de 2009, a las 7:30 horas, aplican otra dosis de 20u de Oxitocina y una tableta de Misoprostol[2] sublingual.

El mismo día, 19 de julio de 2009, aproximadamente a las 11:00 horas, otro médico informó a la persona peticionaria C que su hija continuaba en inducción de trabajo de aborto. A las 16:00 horas del 19 de julio de 2009, la persona peticionaria C vio a su hija, quien le informó que cuando le aplicaron el medicamento sintió contracciones, las cuales habían aminorado.

A las 22:30 horas del 19 de julio de 2009, la persona agraviada C telefónicamente solicitó a la persona agraviada C1, que se presentara en el hospital. Al llegar, la persona agraviada C1, un médico le comunicó que se habían equivocado en el diagnóstico de su hija y, por tanto, en el tratamiento; que el corazón del producto latía y había movimientos fetales, por lo que habían cancelado el trabajo de inducción de aborto, prescribiéndole otro medicamento para inhibirlo y que le realizarían estudios. La persona agraviada C, fue egresada del Hospital Materno Infantil de Cuautepec el 23 de julio de 2009.

Durante su estancia en el Hospital el personal de salud le hizo recurrentemente comentarios irónicos, descalificadores y burlones sobre su comportamiento; también fue criticada por llorar, por manifestar su dolor y por preguntar.

El 30 de julio de ese año, la persona agraviada C ingresó con dolor obstétrico al Hospital de Gineco Obstetricia del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), indicándole tratamiento para inhibir el alumbramiento y antibióticos. No obstante el trabajo de parto evolucionó y se obtuvo producto sin vida a las 02:03 horas.

Caso D.  Expediente CDHUN/III/122/GAM/11/D7187

El 31 de julio de 2011, aproximadamente a las 10:00 horas, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada D), acudió al Hospital Materno Infantil de Cuautepec porque tenía contracciones. En ese lugar, fue atendida por un médico general, quien le realizó un tacto y le dijo que le faltaban tres semanas para llegar a término, pese a que ella le mostró el ultrasonido que indicaba que su bebé ya estaba a punto de nacer. Sin embargo, el médico no prestó atención y le prescribió un medicamento para inhibir el trabajo de parto (Indometacina).

A las 20:00 horas del 31 de julio de 2011 la persona agraviada D, regresó al Hospital Materno Infantil de Cuautepec, debido a que continuaba con dolor abdominal. En esa ocasión fue auscultada por personal de salud —entre ellos el médico general que la atendió por la mañana— y le informaron que presentaba 10 centímetros de dilatación. Una médica asentó que la paciente era poco o nada cooperadora. Después de dos horas fue ingresada a quirófano para la realización de una cirugía de cesárea, momento en que ella indicó a los médicos que ya no sentía a su hija. La hoja de consentimiento informado para ese procedimiento quirúrgico fue signada por la pareja de la persona agraviada D.

A las 00:05 horas del 1 de agosto de 2011, nació la hija de la persona agraviada D con asfixia severa, pues se tardó en respirar alrededor de 8 minutos. Sin embargo, el Hospital Materno Infantil Cuautepec no contaba con los servicios de laboratorio, ni de gabinete, necesarios para el diagnóstico, control y seguimiento de la recién nacida, por lo que fue referida para su atención al Hospital Pediátrico de Iztacalco, dieciocho horas después del nacimiento (20:30 horas), donde le diagnosticaron daño cerebral severo por falta de oxígeno al nacer (encefalopatía hipóxico isquémica), egresándola a los diez días.

Caso E. Expediente CDHDF/III/122/MC/12/D0536

La persona agraviada (en adelante, la persona agraviada E), originaria de una comunidad indígena del Estado de Guerrero, cursaba su segunda gestación en el año 2011. Su control de embarazo lo realizó en el Centro de Salud San Nicolás Totolapan de donde fue referida al Hospital Materno Pediátrico de Xochimilco, el 15 de diciembre de 2011 para recibir la atención de su parto. En ese Hospital no fue atendida por falta de cupo y fue nuevamente referida al Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras. El 3 de enero de 2012, fue valorada por personal de salud, quien al revisar los signos vitales de su hijo, le informó que su embarazo iba normal. También le indicó que debido a su baja estatura era recomendable que se le practicara una cesárea. El médico la programó para el día siguiente, 4 de enero de ese año, y le sugirió que para aprovechar, se practicara la salpingoclasia (procedimiento quirúrgico para inhibir el embarazo), “para que ya no tuviera más hijos y sólo se dedicara a gozar”.

El día 4 de enero de 2012, la persona agraviada E acudió al Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras para que se le realizara la cesárea. Al principio, entre 4 y 5 médicos residentes no se ponían de acuerdo para determinar la atención que le darían. Mientras, otro médico —con palabras altisonantes y en voz alta— se quejaba porqué le enviaban más cesáreas y por la falta de cirujanos. Finalmente, se le informó que su hijo aún estaba muy pequeño, que le faltaban dos semanas, indicándole que se regresara a su casa, ella manifestó su desacuerdo y una médica le dijo que le practicaría un ultrasonido para corroborar si coincidían las semanas de gestación, mientras el médico encargado le dijo que sí quería le realizaba ese día la cesárea bajo su responsabilidad ya que el bebé nacería prematuro o mal.

Durante la realización del ultrasonido, la persona agraviada E preguntó a la doctora si estaba todo bien, pero ésta permaneció callada y sólo le dijo: “su doctor le explicará”. Cuando regresó al lugar en el que estaban los médicos, notó que éstos discutían su caso y el que le indicó que se regresara a su casa, le dijo que su hijo estaba muerto, ella pregunto que si se trataba de una broma a lo que el médico en tono burlón respondió “que estaba joven y podía tener otro hijo”.

Los demás médicos le preguntaron que desde cuándo no sentía los movimientos de su hijo y ella contestó que hacía dos semanas había acudido al área de urgencias de ese hospital debido a que sentía cólicos o contracciones y su vientre se endurecía, sin embargo, los médicos que la atendieron, le indicaron que los síntomas eran normales por estar cerca la fecha de parto. Ella manifestó que desde entonces, percibía distinto el movimiento de su hijo.

Finalmente, le aplicaron medicamento para iniciar el trabajo de parto. En el momento en que sintió como expulsaba el cuerpo del producto, dio aviso al personal de salud, quienes la atendieron y la llevaron a la sala de operaciones. Ahí las enfermeras no la ayudaron a pasarse de la camilla a la cama, a pesar de que parte del cuerpo de su hijo se encontraba afuera. Lloraba y al mismo tiempo sentía mucho dolor físico, el cual le provocaba que se encogiera; por ese motivo, una enfermera la tomó fuertemente de los brazos, se los jaló hacia arriba, ordenándole que permaneciera en esa posición, al mismo tiempo que le decía que no se alterara, que estaba joven y que podía tener otro hijo. Después de la expulsión del producto, solicitó que se lo mostrarán, pero se lo negaron. Luego fue sedada y cuando finalmente le enseñaron a su hijo lo vio congelado.

Por las condiciones físicas que presentaba el producto de la gestación al momento del alumbramiento, se presume que permaneció sin vida al menos 48 horas en el útero de la madre.

Caso F. Expediente CDHDF/III/122/VC/12/D1081

El 28 de febrero de 2011, la persona peticionaria y agraviada (en adelante, la persona agraviada F), primigesta de 21 años de edad, aproximadamente a las 02:30 horas, solicitó la atención de su parto en el Hospital Materno Infantil Inguarán. La pasaron a una sala de espera, y después de cuatro horas llegó una doctora quien la atendió, le hizo un tacto vaginal y le dijo que todavía le faltaba, le indicó salir y regresar más tarde cuando se realizara el cambio de turno que era como a las nueve de la mañana.

Entró nuevamente al hospital, la llevaron a un consultorio en el que la atendió personal médico, la revisaron indicándole que tenía cuatro centímetros de dilatación por lo que el médico encargado determinó que se quedaría hospitalizada. En la sala de labor de parto, ella le comentó al doctor que su hijo traía el cordón umbilical enredado en el cuello y solicitó que le realizaran una cesárea. Pasaron alrededor de tres horas, su dolor iba en aumento y su hijo no podía nacer, por lo que solicitó nuevamente que se le realizara una cesárea, no obstante, los médicos y enfermeras le pidieron que siguiera intentando pujar para que el producto naciera. Después de un rato la llevaron a la sala de expulsión donde un médico le oprimió el estómago y fue cuando su hijo nació a las 22:15 horas, siendo de 110 minutos el periodo expulsivo posterior a la dilatación completa. El recién nacido no lloró, por lo que ella preguntó a los médicos qué le sucedía al niño, respondiéndole que no respiraba. Luego se lo mostraron por unos segundos y la persona agraviada F observó que tenía unos tubos en la nariz. Finalmente se lo llevaron y a ella la trasladaron al área de recuperación.

El hijo de la persona agraviada F (en adelante, la persona agraviada F1), permaneció entubado y con un casco de oxígeno en el área de pediatría por 23 días. Después, le indicaron que tenía una hemorragia y que tendría secuelas que solo podrían determinarse con el tiempo. Actualmente, la persona agraviada F1 presenta un daño cerebral con un diagnóstico de microcefalia y espasticidad (cavidad craneal pequeña y daño muscular severo).

Caso G. Expediente CDHDF/III/122/TLAH/12/D5551

El 14 de agosto de 2012, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada G), de 32 años de edad, acudió al Hospital General de Tláhuac, para atención dado que cursaba con su segundo embarazo y presentaba contracciones. Fue atendida a las 21:35 horas, sin que en la valoración médica se mencionen las características de esas contracciones.

El 16 de agosto de 2012, la persona agraviada G, acudió nuevamente a ese nosocomio a donde fue ingresada a las 21:00 horas, determinándose por el ultrasonido que se le realizó que presentaba 41.5 semanas de edad gestacional.

Al día siguiente, 17 de agosto de 2012, la persona agraviada G presentó trabajo de parto en fase activa, alumbrando naturalmente a las 07:47 horas de ese día a producto único vivo del sexo masculino. Tres horas después, a las 11:20, se registró que personal de salud del referido nosocomio informó a la hija de la persona agraviada G, quien era menor de edad (17años), del estado de gravedad de la paciente. Por su parte, en el expediente clínico, se registró que posterior al parto, la persona agraviada G presentaba palidez y bajo ritmo cardiaco, mientras que la nota de anestesia indica que ocurrió un desgarro vaginal y el personal de gineco-obstetricia no lo informó. Pese a lo anterior, no se esclarece el motivo por el que tuvo una pérdida inusual de sangre.

El 18 de agosto de 2012, la hija menor de edad de la persona agraviada G fue informada del fallecimiento de su madre.

En el acta de defunción se asentó que la persona agraviada G, falleció de choque hipovolémico, anemia aguda, sangrado post parto masivo extrauterino. La persona recién nacida fue egresada de dicho nosocomio sin ninguna complicación.

Caso H. Expediente CDHDF/III/121/GAM/12/D6186

El 29 de septiembre de 2012, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada H), de 18 años de edad, acudió al Hospital General Ticomán referenciada del Hospital General Inguarán, para recibir atención de su parto. Del resultado de la auscultación resultó que presentaba contracciones uterinas de 4 horas de evolución y una presión arterial elevada de 140/90 milímetros de mercurio, así como frecuencia fetal de 145 latidos por minuto, pero personal médico de ese nosocomio sólo le dio cita abierta para urgencias y se le informaron los signos de alarma.

El 2 de octubre de 2012, la persona agraviada H, acudió de nuevo al Hospital General Ticomán, a pesar de que otra vez presentó presión arterial alta, personal médico le indicó que se fuera a caminar cuatro horas. Regresó poco antes de las cuatro horas debido a que tenía un intenso dolor en la zona lumbar. Cuando la revisaron le dijeron que “no encontraban” el latido cardiaco de su hija, por lo que le realizaron un ultrasonido que confirmó que el producto de la gestación ya no presentaba movimiento ni latido cardiaco. Le suministraron medicamento para inducir el trabajo de parto. Permaneció hasta las 19:00 horas del día siguiente con dolores [3 de octubre de 2012], pero no expulsó de forma natural al producto, por tal motivo le practicaron una cesárea, obteniéndose producto único femenino, sin vida.

Durante la atención hospitalaria de la persona agraviada H, le realizaron múltiples y dolorosos tactos. Asimismo, el personal de salud no le proporcionó información clara sobre las causas de la muerte de su hija. Mientras que permaneció en espera del alumbramiento, le indicaban que dejara de llorar. Posteriormente la Asistente de la Dirección de ese Hospital le pretendió imponer el uso de un método anticonceptivo, el dispositivo Intrauterino, y ante la negativa de esta, utilizó frases como “por eso les pasa lo que les pasa”, “por eso tienen hijos no deseados”.

Como resultado de la preeclamsia, la persona agraviada H continuó con presión arterial alta. No obstante, le retiraron todo tipo de medicamento y sólo la mantenían en cama, por lo que sus familiares solicitaron su alta voluntaria y la llevaron a un médico particular para continuar con la atención y los cuidados médicos.

Caso I. Expediente CDHDF/III/121/TLAL/12/D7656

La persona agraviada (en adelante la persona agraviada I), de 29 años de edad se presentó en el Hospital General Ajusco Medio de la Secretaría de Salud del Distrito Federal el día 5 de enero de 2012 por la noche, en razón de presentar dolor abdominal y 41 semanas de gestación de su segundo embarazo, personal de salud la revisó y le indicó que no estaba dilatada, que regresara al día siguiente.

Aproximadamente a las 18:00 horas del día 6 de enero de 2012, se presentó nuevamente en el mismo Hospital, dado que presentaba contracciones frecuentes. En el área de Urgencias de ese lugar tiene ruptura de membranas con expulsión de líquido color café, pese a ello, no se toma ni se registra la frecuencia cardiaca fetal.

Transcurrieron tres horas desde que comenzó a filtrarse el líquido amniótico, aproximadamente a las 21:00 horas, un médico cirujano ingresó a la persona agraviada I al quirófano para practicarle una cesárea, sin embargo, la misma se retrasó por alrededor de 50 minutos más, dado que la anestesióloga tenía una complicación en otro quirófano. El hijo de la persona agraviada I (en adelante la persona agraviada I1), nació muerto a las 22:30 horas y ese médico le informó que el fallecimiento del producto de la gestación se debió a que éste se hizo del baño, absorbió ese líquido y se fue directo a sus pulmones. Al finalizar la cirugía, la persona agraviada I fue suturada con seda (sutura que no se debe emplear para la piel por reacción inflamatoria que provoca), presentando con posterioridad una infección en la herida.

Con motivo de los hechos, la Contraloría Interna de la Secretaría de Salud del Distrito Federal sancionó a personal de salud del Hospital General Ajusco Medio.

Caso J. Expediente CDHDF/III/122/IZTP/13/D0935

El 12 de febrero de 2013, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada J) de 19 años de edad, acudió al Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud del Distrito Federal para su atención aproximadamente a las 20:00 horas, dado que cursaba con su primer embarazo de 26 semanas de edad gestacional y presentaba sangrado y convulsiones. Sin embargo, inicialmente le negaron la atención, bajo el argumento de que no había personal disponible que la recibiera, debido a que se estaba atendiendo otro evento obstétrico.

A las 20:25 horas de ese día, la persona agraviada J fue ingresada en ese nosocomio auscultándose por una médica ginecoobstretra y una médica general, se le encontró estable, sin dato de crisis convulsivas, cursando la fase latente de trabajo de parto, ruptura de membranas, con 3 centímetros de dilatación y con frecuencia cardiaca fetal de 118 latidos por minuto y mal pronóstico para el producto de la gestación. Sin embargo, no se aplican tocolíticos para atender el trabajo de parto pre término, ni se suministran corticoesteroides para promover la maduración pulmonar del producto de la gestión.

Estuvo más de nueve horas en observación de trabajo de parto, durante ese tiempo le suministraron diversos medicamentos y le aplicaron anestesia. Pese a la indicación por parte del médico encargado de vigilar la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina, no existe registro clínico de que se le haya dado seguimiento. Dos horas después de que le administraron la raquea la trasladaron a quirófano, alumbrando a un niño sin vida, aproximadamente nueve horas después (a las 05:57 horas) del día 13 de febrero de 2013 y ante la falta de monitoreo, no es posible determinar en qué momento se produjo la muerte del producto de la gestación durante el trabajo de parto.

Ni a la persona agraviada J ni a sus familiares les informaron cuál era la condición que presentaba la paciente, el tratamiento a seguir, el pronóstico del producto ni las posibles complicaciones. Asimismo, no recibió atención psicológica después del parto, lo cual le ha impedido retomar su proyecto de vida.

Caso K. CDHDF/III/122/IZTP/13/D1015

La persona agraviada (en adelante, la persona agraviada K) acudió al Hospital de Especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez el 1 de febrero de 2013, para atención por parto. Ingresó a dicho nosocomio a las 12:00 horas. Fue revisada en el área de urgencias por un médico, quien le realizó un tacto vaginal pidiendo al “pasante” (médico en proceso de especialización), que lo acompañaba, que hiciera lo mismo “mira toca”. Fue informada de que se quedaría hospitalizada y la llevaron a la unidad toco-quirúrgica. Se le diagnosticó ruptura precoz de membranas, fase latente de trabajo de parto con 4 centímetros de dilatación y una edad gestacional de 40 semanas.

 Después de aproximadamente 7 horas, personal de salud le aplicó a la persona agraviada K oxitocina (hormona sintética que se administra para inducir el parto, aumentar la fuerza en de las contracciones, etcétera) y luego una médica le abrió el cuello uterino, diciéndole que era para ayudarla a que dilatara más rápido, pero sólo dilató ocho centímetros, por lo que personal médico determinó realizarle una cirugía de cesárea al determinarse la presencia de sufrimiento fetal agudo. La cirugía se complicó dado que presentó sangrado abundante, debido a ello una médica ginecóloga le informó que tenían que quitarle la matriz porque si no moriría, personal que estaba en el quirófano le acercó una hoja en la que asentó su firma para dar autorización a que le practicaran una histerectomía (cirugía para extirpar el útero).

 La persona agraviada K, permaneció 5 días ingresada en terapia intensiva; al esposo de la persona agraviada K (en adelante, persona peticionaria K) personal de salud le explicó que la cirugía consistió en extirpar el útero y asegurar las arterias que lo sostenían, procedimiento quirúrgico denominado coloquialmente “empaquetar”. Después de la operación, el personal de salud de ese nosocomio comenzó a nombrar a la persona agraviada K “la empaquetada”, cuando acudían a realizarle revisiones y veían el expediente le decían: “¡ah! usted es la empaquetada”.

 La persona agraviada K requirió de varias cirugías, por ello, requirió donantes de sangre. La persona peticionaria K se encargó de reunir y llevar a diversos familiares a donar, pero esa acción no se realizó dado que el referido nosocomio no contaba con el equipo necesario para procesar la sangre donada. Personal del citado hospital le informó que la sangre que se requería se localizaba en un hospital ubicado en la delegación Tlalpan, pero que no contaban con los medios para trasladarla en ese momento, por lo que la persona peticionaria K realizó el traslado con base en un documento y un contenedor que le entregó ese hospital, con lo cual se realizó el procedimiento de desempaquetamiento a la persona agraviada K.

 Después de esa cirugía, la persona agraviada K presentaba temperatura elevada, hasta que un médico la revisó y determinó que se le diera un medicamento para inhibir la lactancia.

 Durante el tiempo que estuvo hospitalizada la persona agraviada K recibió del personal de salud comentarios como: “deberías estar agradecida, es más pregúntale a tu Dios, si crees en Dios, pregúntale a tu Dios para qué te quiere porque muchas en tu lugar no salen, y si salen, salen taraditas o en coma”. Cuando fue dada de alta, personal de enfermería retiró los puntos de la cirugía con una aguja por falta de instrumental para realizarlo, sin ponerse guantes ni cubre bocas.

Actualmente, la persona agraviada K presenta afectación a su estado psicoemocional y deterioro en su estado físico a causa del temor de acudir a los servicios públicos de salud.

Caso L. Expediente CDHDF/III/121/GAM/13/D4569

La persona agraviada (en adelante, la persona agraviada L) de 17 años acudió al Hospital Materno Infantil Cuautepec de la Secretaría de Salud de Distrito Federal, el 5 de julio del 2013 a las 12:00 a.m., ya que presentaba dolores de parto. Es revalorada a 20:30 horas y se registra frecuencia cardiaca fetal de 148 x minuto, al tacto vaginal con cérvix, borrado 70%, dilatación de 4 cm, con membranas integras, le indican volver en 4 horas con signos de alarma obstétrica. A la 01:00 horas la ingresan a Tococirugía.

A las 06:20 horas del 6 de julio de 2013, nació el hijo de la persona agraviada L, con la atención de personal médico residente de segundo año, ya que no había personal especializado en ginecología, motivo por el cual no fue valorada por un médico encargado. En ese lapso, la persona agraviada L presentó una hemorragia obstétrica, pese a que era una persona menor de edad y cursaba un embarazo de alto riesgo, el hospital no contaba en ese turno con personal para atender adecuadamente la emergencia.

El personal especializado se presentó hasta las 08:00 de ese día a pesar de que la paciente se reportaba grave y pendiente de transfusión sanguínea, pero no se contaba con banco de sangre en ese nosocomio. A las 10:00 horas fue trasladada al Hospital General La Villa, donde personal médico informó a la persona peticionaria L que la persona agraviada L presentaba desgarre de vagina, así como anemia por la pérdida de sangre.

El hijo de la persona agraviada L fue egresado aparentemente sin complicación alguna.

Caso M. CDHDF/III/121/CUAUH/13/D6468

El 2 de octubre de 2013, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada M) de 22 años, acudió al Hospital General Dr. Gregorio Salas para darle seguimiento a su último mes de embarazo y a esclarecer la fecha en que le practicarían su cesárea, en razón de que vive con VIH y para evitar riesgos, se debería evitar el nacimiento de su hijo por vía natural. En ese nosocomio, un médico ginecólogo le propuso someterse a una esterilización para evitar más embarazos. Asimismo, le indicó que con el ultrasonido que le había ordenado, verificaría lo de su pase para programarla.

En fecha posterior, durante una segunda visita a dicho ginecólogo éste le preguntó a la persona agraviada M si había pensado lo relativo al método anticonceptivo. La madre de ésta, quien se encontraba presente, indicó que el marido de su hija no estaba de acuerdo con ello y que su hija aun teniendo esa enfermedad, tenía todo el derecho a embarazarse. Dicho médico se molestó y se dirigió a la persona agraviada M, a quién le dijo “esta es la primera y última vez que te veo, vienes en dos semanas para programarte o antes a urgencias”, anotó en el carnet dicha indicación.

El 26 de octubre de 2013, aproximadamente a las 05:30 horas, la persona agraviada M acudió al Área de Urgencias del Hospital General Gregorio Salas Flores, porque presentaba trabajo de parto. En ese Hospital, personal de salud le indicó que aún no era tiempo para su parto, porque tenía 37 semanas de gestación y no tenía el cuello de la matriz abierto. Asimismo, le informó que si el producto nacía, éste tendría un problema respiratorio y sería prematuro. Además, le precisaron que no podía quedarse en el Hospital porque no había especialista que la atendiera, indicándole que se fuera a su casa y que en caso de continuar con el malestar, debería acudir al Hospital de la Mujer, al Hospital Materno Infantil Inguarán o al Hospital General de México.

Por lo anterior, la persona agraviada M se retiró de ese nosocomio, pero como seguía sintiéndose mal, se trasladó al Hospital Materno Infantil Inguarán, donde fue atendida en razón de presentar trabajo de parto en fase activa. Su hijo nació por parto vaginal y deberá ser valorado sistemáticamente para descartar que adquirió VIH.

Caso N. Expediente CDHDF/III/122/CUAJ/13/D6882

El 5 de octubre de 2013, a las 11:58 horas, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada N) de 19 años, quien se encontraba embarazada, ingresó al Hospital Materno Infantil Cuajimalpa para atención por presentar dolor en el vientre y cabeza, vómito y sangrado nasal. Fue atendida en el consultorio 1, donde una doctora le dijo “deja de hacer tus panchos, no tienes nada, ya te hice el tacto, tu presión está bien, no alarmes a tu familia, es tu primer bebé, es estrés, ve a descansar a tu casa, acuéstate y mañana regresa a las 8:30 am a consulta y si sigues así ve al Hospital Enrique Cabrera y también hay urgencias”. La médico que la atendió no consideró que la paciente había estado hospitalizada en ese Hospital varios días durante el mes de septiembre por diagnóstico de preeclamsia (hipertensión arterial y proteínas en la orina).

Por ello, se retiraron del Hospital pese a que la persona agraviada N seguía presentando dolor. Aproximadamente a las 6:00 horas del 6 de octubre de 2013, la persona agraviada N comenzó a convulsionarse, por lo que sus familiares la trasladaron al Hospital Materno Infantil Cuajimalpa, donde presentó convulsiones y se le practicó una cesárea de urgencia. Posteriormente, personal de ese nosocomio informó a familiares que en la Unidad de Cuidados Intensivos Prenatales se reportaba a la niña recién nacida grave por la asfixia que le provocaron las convulsiones.

De igual forma, les informaron que la persona agraviada N se encontraba grave y que tenía que ser trasladada de urgencias en una ambulancia equipada para traslado de terapia intensiva al Hospital Enrique Cabrera. Durante el traslado, la persona agraviada N tuvo un paro cardiaco acompañado de eventos convulsivos. También se deberá valorar multidisciplinariamente a la hija de la persona agraviada N, al menos hasta que cumpla siete años de edad.

Caso Ñ. Expediente CDHDF/III/121/GAM/13/D7631

El 24 de octubre del año 2013, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada Ñ) primigesta de 19 años de edad, quien cursaba con un embarazo de 39.4 semanas de gestación, acudió al Hospital General de Ticomán de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, para recibir atención médica, fue valorada por personal de salud, quien al realizarle la revisión la lastimó.

Personal de salud del referido nosocomio, determinó realizarle una cesárea, informando a la persona agraviada Ñ que de no realizarla estaría en peligro la vida de su hijo. Al día siguiente de la cirugía personal del Hospital la coaccionó para que aceptara la colocación de un dispositivo intrauterino como método de prevención de embarazos.

La persona agraviada Ñ presentó picos febriles en varios momentos después de la cirugía, los cuales no cedían por lo que no se le dio de alta el 26 de octubre de 2013. Inicialmente, personal médico le informó que la fiebre se debía a que tenía una infección en vías urinarias, por lo que le suministraron antibióticos y ordenaron la realización de estudios de sangre, así como urocultivo (examen de orina para detectar bacterias). Pese a la prescripción, la temperatura continuó.

Cuatro días después, el 30 de octubre de 2013, se solicitó la realización de un ultrasonido pélvico que arrojó la presencia de hematomas (acumulación de sangre) en el área del vientre, por lo que el día 31 de octubre de 2013 fue intervenida quirúrgicamente, realizándole una histerectomía (extirpación de útero). La persona agraviada Ñ fue dada de alta el 6 de noviembre de 2013.

Caso O. Expediente CDHDF/III/122/GAM/14/D0431

El 22 de enero de 2014, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada O) de 19 años de edad, acudió al Hospital Materno Infantil Cuautepec, por presentar trabajo de parto y embarazo de 34 semanas de gestación y preeclamsia. Sin embargo, en dicho nosocomio no se contaba con personal médico especializado en gineco-obstetricia en el turno nocturno, por tanto, la persona agraviada O fue referida al Hospital General Ticomán. Se trasladó a ese nosocomio donde le indicaron que por su condición de salud y por la presencia de líquido amniótico meconial, su hija debería nacer vía cesárea; sin embargo, esta no pudo realizarse por la falta de material estéril.

A las 7:57 de ese día, la paciente presentó convulsiones. Dos horas después del ingresó al Hospital, nació su hija vía parto natural, con diagnóstico de asfixia y presión alta, con mala evolución, presentó paro cardio-respiratorio y murió a las 15:30 horas del 24 de enero de 2014.

La persona agraviada O fue trasladada a terapia intensiva y dada de alta el 27 de enero de 2014.

Caso P. Expediente CDHDF/III/122/VC/014/D1108

El día 22 de febrero de 2014, la persona peticionaria (en adelante, la persona peticionaria P), acompañó a su nuera (en adelante, la persona agraviada P), de 21 años de edad, al Hospital Materno Infantil Inguarán de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, para su atención por encontrarse embarazada y presentar dolor de tipo cólico y aumento de la actividad uterina. Sin embargo, no fue ingresada para atención. Le indicaron cuáles podrían ser los datos de alarma y le dieron cita abierta para el servicio de urgencias.

El día 23 de febrero de 2014, a las 13:10 horas, la persona agraviada P acudió nuevamente a ese nosocomio por continuar con dolor obstétrico y amenaza de parto pre término, sin embargo se le egresó con plan de reposo y medicamento. A las 23:30 horas la persona agraviada P regresó nuevamente para atención a ese hospital, ordenándose su hospitalización, sin acreditarse el tratamiento que recibió, ni la fecha en que fue dada de alta.

El 7 de marzo de 2014 a las 22:28 horas, la persona agraviada P acudió nuevamente al Hospital Materno Infantil Inguarán refiriendo disminución de movimientos fetales. A las 22:49 horas expulsó al producto, quien ya había fallecido.

Consta en el expediente clínico que la persona agraviada P, durante las ocasiones en que se presentó en el Hospital recibió del personal de salud, diversas indicaciones contradictorias como que cursaba la semana 34 de su embarazo y luego le indicaron que se encontraba en la 36. Asimismo, le diagnosticaron trabajo de parto y la enviaron a caminar; al día siguiente le mencionan amenaza de aborto y le indican reposo.

Caso Q.  Expediente CDHDF/III/122/GAM/14/D5848

El 12 de agosto de 2014, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada Q) de 17 años de edad, acudió al área de urgencias del Hospital Materno Infantil Cuautepec, debido a que tenía 40 semanas de gestación y presentaba un fuerte dolor abdominal. Fue atendida por un médico, quien la valoró y revisó los signos vitales del feto, indicándole que los dolores se debían a que tenía una infección en las vías urinarias, prescribiéndole medicamento y aplazando la atención que requería.

El 15 de agosto de 2014, la persona agraviada Q, acudió nuevamente a ese hospital debido a que los dolores continuaban, pero personal médico le dijo que tenía 2 cm de dilatación, aplazando nuevamente la atención del parto.

La madrugada del 17 de agosto de 2014, la persona agraviada Q, acudió una vez más al Hospital referido debido a los dolores que presentaba y la doctora que la revisó le indicó que aún faltaba para que iniciara la labor de parto, ya que su cuello aún no se dilataba y le dijo que regresara a su domicilio.

El 18 de agosto de 2014, a las 20:00 horas ingresó al área de urgencias del citado nosocomio debido a que continuaba con el dolor abdominal y su vientre estaba duro Los médicos que la atendieron la valoraron y revisaron a su hijo, pero no escucharon su corazón. Por ello, le realizaron un ultrasonido de emergencia, durante el cual se observó que los latidos del corazón del producto eran lentos y se percataron cuando dejó de latir. Los médicos estuvieron esperando durante 20 minutos con el aparato de ultrasonido para ver si el corazón de su hijo volvía a latir, y le confirmaron que había fallecido. En ese momento los médicos la regañaron porque no había acudido al hospital para que fuera revisada, culpándola de la muerte de su hijo.

El personal del referido Hospital le dio a la mamá de la persona agraviada Q una hoja en la cual se indicaba que se le realizaría una cesárea, sin embargo le suministraron un medicamento para que el producto se hiciera más pequeño, comenzara el trabajo de parto y el producto saliera de forma natural. Fue hasta las 19:00 horas del 19 de agosto cuando tuvo el alumbramiento de un varón sin vida.

 El 22 de agosto, cuando fue dada de alta, el personal médico solicitó a la madre de la persona agraviada Q que firmara la hoja de alta con la leyenda “recibo a mi hija en buen estado”. Al firmarla, le dijeron que ésta se encontraba delicada.

Caso R. Expediente CDHDF/III/122/IZTP/14/D6353

Desde el 18 de diciembre de 2012, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada R) primigesta de 18 años de edad, acudió al Hospital Materno Infantil Tláhuac, ya que presentaba dolores de parto. Sin embargo, no fue atendida porque no había médicos y la derivaron al Hospital Materno Infantil Xochimilco, en donde tampoco había personal médico que la atendiera.

A las 05:00 horas del 19 de diciembre de 2012, la persona peticionaria y la persona agraviada R acudieron al Hospital General Iztapalapa, a fin de recibir atención. Fue ingresada al área de labor a las 09:00 horas. A partir de ese momento, el personal médico esperó a que la persona agraviada R presentara dilatación necesaria, lo cual no ocurrió. Finalmente decidieron interrumpir el parto por medio de una cesárea que comenzó a las 13:30 horas. Sin embargo, al obtener al niño, éste presentó un Apgar de 3-3-5 (prueba que se realiza a los bebés al momento de nacer para valorar su vitalidad y reflejos).

A las 20:00 horas de ese día, la persona agraviada R presentó loquios hemáticos abundantes, enfermería dio aviso al área médica, sin embargo en el Hospital solo se encontraban médicos residentes en la especialidad de gineco-obstetricia, mientras que la persona agraviada R presentaba una serie de complicaciones asociadas a la pérdida de sangre.

El recién nacido permaneció hospitalizado durante 15 días con diagnóstico de: recién nacido de término, sufrimiento fetal crónico agudizado, asfixia in-útero, aspiración de meconio, encefalopatía hipóxico esquémica. A pesar de dicho diagnóstico, fue dado de alta sin ninguna indicación médica especial, por lo que durante meses fue llevado al Centro de Salud T-II del Pueblo de San José, Tláhuac en donde le daba atención médica de manera escueta, sin ahondar si tenía algún padecimiento y sin que los médicos escucharan sus inquietudes con relación a su salud.

En el Hospital Infantil de México, se determinó que el recién nacido tiene una discapacidad intelectual y en el desarrollo psicomotor.

Caso S. Expediente CDHUO/III/122/IZTP/14/D6747

El 18 de octubre de 2014, a las 05:00 horas, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada S), de 23 años de edad, en compañía de su pareja, llegó al Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domínguez, ya que presentaba contracciones y dolores de parto en razón de su tercer embarazo. A las 6:37 horas, en la recepción le tomaron sus datos y su concubino informó que ella se sentía mal, que estaba mareada, con dolores y que probablemente estaba por comenzar el alumbramiento. Sin embargo, le respondieron que “había mucha gente esperando, que subiera con su pareja hasta que los llamaran para valoración“. No fue valorada.

Después de media hora (07:10 horas), la persona agraviada S acudió al baño y en ese momento expulsó a su hija, quien cayó dentro de la taza del baño, golpeándose al caer y cortándose el cordón umbilical. En su auxilio, acudió su concubino y las personas que se encontraban en la sala de espera, mientras que el personal de salud de ese nosocomio llegaron después de 5 a 10 minutos.

La persona agraviada S junto con su hija recién nacida fueron dadas de alta el 19 de octubre de 2014, sin que se le diera a la madre y/o a su pareja información sobre el pronóstico del riesgo que representa un parto fortuito (parto espontaneó y sin atención médica). Asimismo, a la persona agraviada S no se le informó la posibilidad de que en el futuro su hija presente alguna afectación neurológica derivada del golpe que recibió por la caída.

La recién nacida recibió atención pediátrica en noviembre de 2014 en el Hospital Pediátrico de Iztapalapa, a donde se le envió a estimulación temprana para favorecer el neuro-desarrollo. Sin embargo, posteriormente se le refirió al Instituto Nacional de Rehabilitación con diagnóstico de hipoxia/asfixia perinatal, sin especificarse la causa de esa referencia.

Caso T. Expediente CDHDF/III/122/VC/14/D6887

El día 24 de octubre de 2014, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada T) de 24 años de edad, acudió al Hospital Materno Infantil Inguarán de la Secretaría de Salud del Distrito Federal para atención de su parto. Durante su auscultación y entrevista, personal médico solicitó a la persona agraviada T que anotara en el expediente clínico que había tomado té de manzanilla. Asimismo, durante su atención, personal de enfermería le suministró un medicamento que no fue ordenado por personal médico.

Después del nacimiento, se le informó a la persona agraviada T que no tenían cuneros disponibles en dicho nosocomio, y a sus familiares solo se les comunicó que la madre y su hijo se reportaban graves, sin proporcionarles mayor información. Asimismo, a la persona peticionaria T le comentaron que no contaban con pediatra o médico especialista que valorara al binomio (madre-hijo) y les señalaron que si querían un mejor servicio, acudieran con un médico particular y solicitaran una ambulancia.

El recién nacido fue referido al Hospital Pediátrico La Villa para atención de probable síndrome de dificultad respiratoria, probable síndrome de adaptación pulmonar y asfixia recuperada, debido a que la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Materno Infantil Inguarán se encontraba en remodelación.

Caso U. Expediente CDHDF/III/122/VC/15/D0409

El 4 de diciembre de 2014, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada U) de 15 años de edad, acudió en compañía de su padre (en adelante, la persona agraviada U1) al Hospital Materno Infantil Inguarán, a fin de recibir atención médica en razón de su embarazo, ya que presentaba dolores en el vientre. Sin embargo, tras revisarla, personal médico les indicó que los dolores se debían a que el producto se estaba acomodando.

La persona agraviada U, en los días siguientes, continuó con dolores, por lo que acudió a un doctor particular, quien mediante ultrasonido diagnosticó que ya casi no tenía líquido amniótico y que era urgente que la atendieran. Por ello, el 8 de diciembre de 2014, de nuevo acudieron al Hospital Materno Infantil Inguarán, donde ingresaron a la persona agraviada U.

Ese día, personal médico informó a los padres de la persona agraviada U que ya había nacido su nieto por medio de cesárea, que ambos se encontraban bien. Al preguntar si podían quedarse porque su hija era una adolescente, les dijeron que no y que al día siguiente se presentaran a la hora de la visita.

El 9 de diciembre de 2014, mediante comunicación telefónica, personal del citado nosocomio solicitó a los padres de la persona agraviada U que acudieran urgentemente al Hospital. Al llegar, les indicaron que su hija se había desangrado porque tuvo un movimiento brusco, debido a lo cual la operaron de emergencia (cuestión que no autorizaron) y que sería trasladada en ambulancia al Hospital Tláhuac, ya que aquel hospital sí contaba con un área de terapia intensiva.

Previo al traslado, personal de salud le dijo a la hermana menor de edad de la persona agraviada U (de 7 años de edad) [en adelante, persona agraviada U2], que se despidiera de ella: “ven dale un beso, despídete de tu hermana”, no obstante la condición en que se encontraba. Asimismo, personal de la ambulancia realizó los siguientes comentarios a la madre de la persona agraviada U [en adelante, persona agraviada U3]: —¿Usted es su mamá? ¿Cuántos años tenía? Está muy chiquita para estar embarazada, ¿Y se enojó usted cuando supo que estaba embarazada? ¿Qué le dijo? —Pues sí me molesté como cualquier mamá —me dijo: — ¿Y no la corrió de su casa? —no, no la corrí, la apoyé, —ah, es que está muy chiquita para haber salido embarazada-”.

Al llegar al Hospital Materno Infantil de Tláhuac, una médica informó a la persona agraviada U2 que su hija se encontraba grave, sin recibir más información, hasta el momento del deceso se les comunicó que había presentado un paro.

La persona agraviada U, falleció el 10 de diciembre de 2014.

Caso V. Expediente CDHDF/III/121/VC/15/D1068

El 25 de diciembre de 2014, aproximadamente a las 04:00 horas, la persona agraviada (en adelante, la persona agraviada V) de 31 años de edad, acudió al Hospital General Iztapalapa de la Secretaría de Salud debido a que presentaba dolores de parto. Sin embargo, no recibió la atención médica que requirió ya que no había personal médico que la atendiera. Por ello, se trasladó al Hospital General Balbuena, en donde tampoco recibió atención.

Posteriormente se presentó en el Hospital Materno Infantil Inguarán, donde fue ingresada a quirófano para la realización de una cesárea, aproximadamente a las 15:00 horas de esa misma fecha. A las 16:12 horas nació su hijo, sin complicación alguna. Sin embargo, uno de los médicos que la atendió le comentó que la operaron para que ya no pudiera tener más hijos (realización de salpingoclasia), cirugía que ella no autorizó.

Después del nacimiento, la persona agraviada V comenzó a tener dolores intensos en su pierna derecha, lo cual informó a un médico de ese nosocomio, quien, sin revisarla, le señaló que “no se preocupara, pues de cada dos mil personas, sólo dos quedan cojas”. El 28 de diciembre de 2014 la dieron de alta, a pesar de que continuó manifestando que tenía fuertes dolores en su pierna.

El 18 de enero de 2015, la persona agraviada V acudió a urgencias del Hospital General Iztapalapa, pero no la atendieron, ya que le argumentaron que debían revisarla en el Hospital Inguarán. Al acudir a ese Hospital, le dieron un pase con un neurólogo al Hospital General Balbuena, a donde acudió pero le informaron que ahí no tenían neurólogo, por lo que debía acudir al Hospital Belisario Domínguez con los resultados de una tomografía lumbar que le realizarían en el Hospital General La Villa. El 28 de enero de 2015, acudió al Hospital General La Villa para que le realizaran la tomografía lumbar, sin embargo, no lo hicieron argumentando que los estudios eran exclusivos y no podían hacerse en ese nosocomio.

El 29 de enero de 2015, la persona agraviada V se presentó en el Hospital Inguarán e informó de la negativa de los servicios médicos del Distrito Federal para realizarle los estudios que requería. Le respondieron que nuevamente debía acudir para solicitar una electromiografía, fijando como fecha el 4 de febrero de 2015 y que la tomografía lumbar se realizaría en el Hospital Xoco.