lunes , 5 diciembre 2022

Seguimiento a Recomendación 5/2014

  • Datos generales
  • Hechos
  • Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad
Caso Mala práctica médica, en los que personal médico y de enfermería al realizar sus actividades, en algunos casos, ocasionaron innecesariamente dolores o sufrimientos graves, físicos y mentales a niños y niñas, y en otros la muerte.
Derechos humanos violados Derecho a una vida libre de violencia.
Derecho a la vida.
Derecho a la integridad personal.
Emisión 1 de octubre de 2014.
Autoridad recomendada Secretaría de Salud del Distrito Federal.

I.1. Antecedentes

Durante los años 2009, 2010, 2011, 2012 y 2013, se presentaron en esta Comisión las quejas motivo de esta Recomendación. La investigación de los hechos de las quejas se dan en el contexto de atención médica deficiente o mala práctica médica, tratos crueles, inhumanos o degradantes por el sufrimiento innecesario de las personas usuarias de los servicios de salud, trato deshumanizado y responsabilidad institucional derivada de la falta de equipo médico adecuado, falta de medicamentos básicos o por falta de personal médico especializado y suficiente en los hospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal (en adelante, la Secretaría de Salud o la SSDF): Hospital General “Dr. Gregorio Salas Flores”, Hospital General “Dr. Enrique Cabrera”, Hospital Materno Infantil Cuajimalpa, Hospital Materno Infantil Xochimilco, Hospital Pediátrico Moctezuma, Hospital Pediátrico Tacubaya, Hospital Pediátrico Azcapotzalco, Hospital Pediátrico Iztacalco, Hospital Pediátrico de Legaria, Hospital Pediátrico de Peralvillo, Hospital Pediátrico La Villa, y Hospital Pediátrico Coyoacán, Centro de Salud T III “Dr. Luis Mazzotti Galindo”, y el Centro de Salud T III “Manuel Cárdenas de la Vega”.

Algunos de los casos que se presentan en la Recomendación, culminaron en la afectación de la integridad personal o en la muerte de niños y niñas, derivado de diversos factores mencionados en el párrafo anterior.

I.2. Hechos que dieron origen a las quejas

De las quejas que se presentaron en cada uno de los expedientes se tienen los siguientes hechos:

I.2.1. Caso A.  Expediente CDHDF/III/121/MHGO/13/D4413

El 28 de junio de 2013, la persona peticionaria Sandra López López, llevó al Hospital Pediátrico Legaria, de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, a su hijo de 3 años 8 meses de edad (en adelante, niño agraviado A), quien presentaba una fiebre muy alta. Aproximadamente a las 10:51 horas, fue atendida en el área de urgencias de ese nosocomio por una enfermera de recepción, quien después de tomar la temperatura al niño, le dijo que tenía fiebre de 39 grados y que si no sabía identificar una urgencia médica, ya que dicha circunstancia no lo era. La persona peticionaria le informó a la enfermera, que su hijo era epiléptico y que tenía un dolor abdominal del lado derecho que no lo dejaba levantarse.

 La enfermera indicó a la persona peticionaria que no se le iba a dar atención que fuera a su centro de salud. Ante ello, la señora López llevó a su hijo al Hospital de la Divina Providencia Felipe Santiago, A.C., donde se le diagnosticó apendicitis, y se le practicó una cirugía de urgencia, dándosele de alta el 2 de julio de 2013, con estado de salud estable.

Por dicha cirugía, la señora Sandra López pagó $20,469.85 (veinte mil cuatrocientos sesenta y nueve pesos 85/100 M.N.).

I.2.2. Caso B. Expediente: CDHDF/III/121/AZCAP/13/N0778

 El 4 de mayo de 2012, la persona peticionaria llevó a su hija, de 11 años de edad (en adelante, niña agraviada B), al Hospital Pediátrico de Azcapotzalco, ya que presentaba un fuerte dolor en la pierna derecha. En ese nosocomio, le indicaron que la niña padecía una infección en vías urinarias; sin embargo, la persona peticionaria manifestó que consideraba que su hija padecía de apendicitis, la cual fue confirmada posteriormente a través de los estudios de laboratorio.

El médico que atendió a la hija de la persona peticionaria, le informó que en ese hospital no contaban con la “disponibilidad de quirófanos y que mejor buscara por sus propios medios en otras instituciones públicas o privadas para que le brindaran la atención a su hija”. La persona peticionaria respondió que era beneficiaria del seguro popular, pues no contaba con otros servicios de atención médica, pero aún así, no se le brindó el servicio.

Por lo anterior, la persona peticionaria llevó a su hija al Hospital Pediátrico Legaria, donde esperó dos horas porque “supuestamente” pasarían a revisión a su hija, sin que lo hicieran y finalmente le indicaron que si el dolor era más fuerte regresara o la llevara al Hospital Pediátrico de Tacubaya o al Hospital Pediátrico de Cuajimalpa.

 Al dirigirse a otro hospital del sector salud del Distrito Federal, se agravó la salud de la niña, por lo que la persona peticionaria la llevó a la Clínica Nuestra Señora del Carmen, S.C., donde fue diagnosticada con apendicitis e intervenida quirúrgicamente de urgencia.

I.2.3. Caso C. Expediente: CDHDF/III/122/MHGO/12/D6269

En el año 2011, la hija de 4 años de edad (en adelante, niña agraviada C), de la persona peticionaria, inició el desarrollo de una bolita atrás de la oreja izquierda. Presumiendo que fuera un problema grave de salud, en enero de 2012, la esposa de la persona peticionaria y la niña, acudieron a la clínica del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia, en Huixquilucan, Estado de México, donde fue atendida y referida al Hospital Pediátrico de Tacubaya.

El 17 de enero de 2012, en el Hospital Pediátrico Tacubaya, un médico de ese nosocomio, atendió a la niña e informó a la persona peticionaria que ésta presentaba una infección y le prescribió a un tratamiento por un mes, sin emitir orden de estudios que pudieran determinar con exactitud el padecimiento de la niña.

El 29 de febrero de 2012,  la niña agraviada fue atendida en el Hospital Pediátrico de Tacubaya, por un médico cirujano pediatra de ese hospital, quien concluyó que no había indicio de alguna patología diferente a la inicialmente diagnosticada y le programó cita para el mes de octubre de 2012, a fin de observar su recuperación, la esposa de la persona peticionaria le dijo revísela, pero el médico respondió ¿quién sabe más usted o yo, usted que es una señora  de casa o y yo?. 

En el mes de marzo de 2012, al salirle a la niña otra bolita atrás de la oreja derecha, sus padres la llevaron con un médico particular, quien ordenó se le practicaran estudios y les informó que los ganglios referidos no eran los únicos y que si tenían seguro porque lo iban a necesitar, por ello llevaron a la niña a una clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social [en adelante, “IMSS”], en donde le diagnosticaron leucemia en estado avanzado; a pesar de la atención médica brindada en dicha clínica, la niña falleció en junio del 2012.

 I.2.4. Caso D.   Expediente: CDHDF/III/121/COY/12/D6098

El 25 de septiembre del año 2012, la nieta de 6 años de edad (en adelante, niña agraviada D), de la persona peticionaria, fue ingresada a las 12:20 horas al Hospital Pediátrico Coyoacán, referida de un centro de salud donde se le había diagnosticado apendicitis, pero el médico de ese nosocomio que la atendió en el área de urgencias valoró a la niña reportando que el cuadro no era compatible con ese padecimiento sino con adenitis mesentérica (inflamación de los glangios linfáticos del abdomen que provoca dolor tipo apendicular) manteniéndola en observación.

El padecimiento de la niña se complicó, dado que se le reventó el apéndice provocándosele peritonitis, siendo intervenida quirúrgicamente hasta las 19:20 horas del día 26 de septiembre de 2012, debido a que tampoco se tenía espacio en quirófano; por su gravedad la niña agraviada D estuvo en el área de terapia intensiva. Posteriormente, fue dada de alta por recuperación.

I.2.5. Caso E. Expediente: CDHDF/III/122/ICUAUH/12/D1694

El 11 de marzo de 2012, la hija del señor Víctor Manuel Zavala Hernández, de 8 meses de edad (en adelante, niña agraviada E), ingresó al Hospital Pediátrico de Peralvillo, al presentar síntomas de bronconeumonía. Personal médico de ese hospital, informó a la persona peticionaria que la niña se encontraba estable.

El 17 de marzo de 2012, al encontrarse la madre de la niña agraviada en ese nosocomio alimentando a su hija, una enfermera la cuestionó si sabía manejar la venoclisis para que bañara a la niña, al responder la señora que no sabía,  dicha servidora pública expresó “cómo va a bañar a su bebito si no sabe manejarlo”.

La enfermera, bañó a la niña en presencia de la madre, sin tener el cuidado de la temperatura del agua, ocasionándole quemaduras de primer y segundo grado en un 23 % de su cuerpo. Un médico pediatra, cuestionó a la enfermara su falta de cuidado, respondiendo ésta que no había sido su responsabilidad, sino de “la madre de la niña”.

Posteriormente, en el área de Trabajo Social la madre de la niña fue tratada déspotamente cuando se le requirió su autorización para referirla al Hospital Pediátrico Tacubaya, para su atención por quemaduras.

La madre de la niña fue calificada por personal de salud del Hospital Pediátrico de Peralvillo como una persona que no mostraba gran interés e indiferente ante el cuidado de la niña.

 I.2.6. Caso F.   Expediente: CDHDF/III/121/COY/12/D1637

El 4 de marzo de 2012, el hijo de la persona peticionaria de 9 años de edad (en adelante, niño agraviado F), ingresó al Hospital Pediátrico de Coyoacán. En ese nosocomio, le diagnosticaron apendicitis, por lo que, le informaron a la persona peticionaria que sería intervenido inmediatamente.

Posterior a la intervención quirúrgica, el niño empezó a quejarse de dolor en la herida y no mejoró su salud. Por lo tanto, fue intervenido quirúrgicamente por segunda vez el 8 de marzo de 2012.

El 11 de marzo de 2012, el niño fue referido para su valoración al Hospital Pediátrico Moctezuma, ya que no tuvo mejoría. En este nosocomio, los médicos que le brindaron la atención decidieron que no ameritaba intervenirlo quirúrgicamente, por lo que, regresó al Hospital Pediátrico Coyoacán.

En este nosocomio, un médico, consideró que era necesario nuevamente intervenir quirúrgicamente al niño, dicha cirugía se realizó el 13 de marzo. El médico le informó a la persona peticionaria, que había realizado limpieza de la herida y cortado 20 centímetros de intestino, precisando que el niño se encontraba bien y que permanecería en terapia intensiva sedado y con un respirador artificial para su proceso de recuperación.

Sin embargo, el 14 de marzo, el Director del mencionado hospital, le informó al padre del niño que éste había tenido un paro respiratorio, ya que al moverlo de la camilla a la cama, se desconectó accidentalmente el respirador artificial, de lo cual, se percató el personal hasta después de unos minutos preguntando al padre del niño: ¿oiga usted cree en Dios?”, respondiendo  “sí, ¿por qué?” y le dijo: “pues le voy a decir una cosa, pues ni modo, ustedes ganaron en la lotería de la mala suerte, así les tocó, de los accidentes que pasan dentro de un hospital, de un 100% nosotros tuvimos la mala suerte, jugaron la lotería de la mala suerte y ganaron, pues pídale mucho a Dios que su hijo se salve.”

El niño agraviado falleció el 26 de marzo del 2012, su cuerpo fue llevado a un lugar donde había cosas almacenadas.

I.2.7. Caso G.   Expediente: CDHDF/III/122/VC/12/D0445

El día 13 de diciembre de 2011, nació en el Hospital General de México, el sobrino de la persona peticionaria Laura Patricia Vázquez Mimendi, sin complicación alguna. Sin embargo, el 16 de diciembre de 2011, el niño (en adelante, niño agraviado G) no aceptó alimentación del seno materno y presentó vómitos color verde, por lo que, fue ingresado al Hospital Pediátrico La Villa, por una posible atresia intestinal, además de presentar una grave deshidratación.

El día 17 de diciembre de 2011, fue trasladado al Hospital Pediátrico Moctezuma, para una valoración quirúrgica. En ese nosocomio, le informaron que allí sería intervenido, de ser necesario, dado que los médicos cirujanos del Hospital Pediátrico La Villa, se encontraban de vacaciones y el quirófano en remodelación. Transcurridos tres días, el niño fue intervenido quirúrgicamente. Al concluir la cirugía, un médico cirujano informó que el niño no presentó artresia, sino un tapón de meconio relacionado con íleo mecolonial y que habían detectado una fuerte infección en la sangre, resultado del contenido en su intestino, por lo que, le indicaron a la madre del niño, que sólo le realizarían lavados rectales para que se eliminara el meconio.

El niño no presentó mejoría, por lo que, fue nuevamente intervenido el 29 de diciembre de 2012. Al término de la cirugía, el médico informó a los familiares, que al niño le derivaron el intestino delgado y le realizaron una ileostomía, y que con dichos procedimientos estaría bien. No obstante, el niño agraviado continuó presentando vómitos, por lo cual, le colocaron una sonda para que recibiera alimento. Durante su estancia en el hospital, le colocaron tres catéteres, dos en la pierna y uno en el cuello.

El 23 de enero de 2012, la persona peticionaria visitó a su sobrino en el referido nosocomio, observó que su brazo derecho estaba vendado, sus dedos de color morado y fríos. Los médicos le informaron que ello era normal, debido a que le habían colocado un catéter a la altura de la axila.

A las 16:20 horas del día 23 de enero de 2012, mediante comunicación telefónica personal del Hospital Pediátrico Moctezuma, informó a familiares del niño que era urgente que acudieran, ya que sería trasladado al Hospital Pediátrico de Coyoacán, para que le realizaran un ultrasonido en el brazo derecho. La persona que realizó dicho estudio, informó a la madre del niño que al colocarle el catéter le habían perforado un vaso sanguíneo.

Ese mismo día, después de 9 horas y 45 minutos de que se identificó el problema, el niño fue intervenido quirúrgicamente en el Hospital General de México, por petición telefónica de la directora del Hospital Pediátrico de Coyoacán (se le amputó el brazo derecho debido a un inadecuado seguimiento de una venopunción). El niño agraviado, fue trasladado a ese nosocomio sin expediente clínico, ni se solicitó el consentimiento informado a los familiares para practicarle la venopunción.

El niño agraviado, falleció el 22 de febrero de 2012, debido a un cuadro séptico.

I.2.8. Caso H.   Expediente: CDHDF/III/122/IZTAC/11/D6717

El 5 de noviembre de 2012, aproximadamente a las 21:00 horas, la hija de la persona peticionaria de 8 años de edad (en adelante, niño agraviado H), ingresó al Hospital Pediátrico de Iztacalco, ya que presentaba un cuadro de apendicitis. El médico que se encontraba de guardia, le informó que era urgente que se le interviniera quirúrgicamente, pero que no contaban con médicos cirujanos, ya que éstos se presentaban a laborar hasta el día 7 de noviembre, pero que realizarían las gestiones correspondientes para que fuera trasladada a otro hospital.

Una doctora de manera déspota y prepotente, le indicó que estaban haciendo todo lo posible para atender a la niña y que no había mucho que hacer, ya que su vesícula ya estaba perforada porque tenía dos días con el padecimiento.

El daño que presentó la niña fue un cuadro de apendicitis perforada y peritonitis, finalmente fue atendida en el Hospital Pediátrico San Juan de Aragón.

I.2.9. Caso I.   Expediente: CDHDF/III/122/MHGO/11/D2648

El 25 de abril de 2011, la esposa de la persona peticionaria y su hija de 9 años de edad (en adelante, niña agraviada I), tuvieron un accidente de tránsito, en el que ésta última resultó lesionada, por lo que, fue trasladada al Hospital Pediátrico Legaria, la médica que atendió a la niña indicó con base en una tomografía que se le realizó a la paciente, que ésta se encontraba en buenas condiciones, pero que por precaución la trasladarían a otro hospital para continuar en observación.

La niña agraviada fue trasladada al Hospital General la Villa, donde personal médico informó a los familiares, que el estado de salud de ésta era grave y que en cualquier momento fallecería, debido a que al parecer no se contaba con personal especializado en cirugía pediátrica; a las 21:00 horas del mismo día, la niña fue trasladada al Hospital Pediátrico Moctezuma, para practicarle una cirugía debido a que presentaba hemorragia interna de varios órganos; sin embargo, momentos después de llegar a ese nosocomio, falleció a causa de un paro respiratorio.

I.2.10. Caso J.   Expediente: CDHDF/III/122/CUAUH/11/D2600

El 27 de abril de 2011, la hija de la persona peticionaria de un año diez meses de edad (en adelante niña agraviada J), fue ingresada por la madrugada al Hospital Pediátrico Peralvillo, de la SSDF, con diagnóstico de bronqueolitis, donde se recuperaba satisfactoriamente.

El 28 de abril de 2011, cuando la persona peticionaria visitó a su hija, fue informada por personal médico, que el estado de salud de su hija era grave debido a que había sufrido un bronco espasmo, por lo que, la persona peticionaria solicitó se le explicará la situación, pero no se le otorgó mayor información.

Posteriormente, la persona peticionaria fue atendida por el director del Hospital Pediátrico Peralvillo, en compañía de otros cuatro médicos, quienes tuvieron a cargo el cuidado y la atención de su hija, y le informaron que lo que había ocurrido era que: “su hija se les cayó de la cuna, quedando inmovilizada entre el barandal y el colchón”, lo que provocó que se asfixiara agravándose su salud, por lo que, para su atención la habían trasladado al Hospital Pediátrico Legaria. La niña falleció el 3 de mayo de 2011, por un traumatismo craneoencefálico.

I.2.11.  Caso K.   Expediente: CDHDF/III/122/AZCAP/11/D2523

El 19 de abril de 2011, el niño agraviado de 2 años cinco meses de edad (en adelante, niño agraviado K), presentó fiebre alta, por lo que, su madre lo llevó al día siguiente al Centro de Salud “Dr. Manuel Cárdenas”, dónde lo atendió una enfermera “de manera pronta, sin hacer una revisión general al niño”.

El niño continuó con fiebre, por lo que, el 22 de abril de 2011, la persona peticionaria lo llevó al área de urgencias del Hospital Pediátrico de Azcapotzalco, donde fue atendido por una doctora, quien lo tuvo en observación y le aplicó medicamento. Posteriormente, dicha doctora manifestó que el estado de salud del niño había mejorado y lo dio de alta, prescribiéndole diversos medicamentos para su tratamiento.

Sin embargo, el niño agraviado no presentó mejoría, por lo que, el 22 de abril de 2012, su madre lo llevó nuevamente al Hospital Pediátrico de Azcapotzalco, donde se le brindó atención en el área de urgencias. Después de media hora, el médico que lo atendió le informó a la persona peticionaria, que su hijo había fallecido, indicándole que el niño había llegado en condición grave y que desconocía el tratamiento que se le había prescrito.

I.2.12. Caso L.   Expediente: CDHDF/III/122/IMHGO/11/D2520

El 18 de marzo de 2011, la hija de la persona peticionaria de seis meses de edad (en adelante, niña agraviada L), ingresó al Hospital Pediátrico Tacubaya, por presentar un cuadro de neumonía. La niña agraviada estuvo hospitalizada en ese nosocomio, aproximadamente 21 días.

El 8 de abril de 2011, personal médico le informó a la persona peticionaria que su hija presentaba un problema en su mano izquierda, dado que tenía una fuerte infección, sin explicarle las causas de ello.

Por lo anterior, el 14 de abril de 2011, la niña agraviada fue trasladada al Instituto Nacional de Pediatría, donde determinaron que era necesario amputar su mano izquierda, en consecuencia, realizaron dicha intervención quirúrgica al día siguiente.

I.2.13.  Caso M.   Expediente: CDHDF/III/122/AO/10/D8852

El 5 de diciembre de 2010, entre las 1:42 y 3:00 horas, la persona peticionaria acudió al Hospital General Dr. Enrique Cabrera para atención de trabajo de parto. En dicho nosocomio, fue atendida por personal médico, quien le informó que no se tenía personal médico en gineco obstetricia y que si se quedaba era bajo su responsabilidad.

Por lo anterior, aproximadamente a las 3:30 horas del mismo día, la persona peticionaria acudió al Hospital Materno Infantil de Cuajimalpa, donde una doctora la revisó, diciéndole que no tenía nada, al comentarle que se le había salido el líquido amniótico le requirió un estudio de gabinete externo (ultrasonido) ya que ese nosocomio no contaba con dicho servicio, pero no se le atendió por falta de personal médico en gineco obstetricia. A las 8:00 horas de ese día, la persona peticionaria se percató que tenía sangrado vaginal, por lo que acudió al Hospital de la Mujer, donde le practicaron ultrasonido y le informaron que ya no tenía líquido amniótico, que era necesario practicarle una cesárea pero que no tenían medicamentos para el bebé e iba a morir.

Por lo anterior, ese mismo día, la persona peticionaria en compañía de su esposo, acudió al Hospital General “Dr. Gregorio Salas”, donde fue atendida por un médico ginecólogo, quien le informó que el bebé estaba bien aunque ya no tenía líquido amniótico, pero que había que esperar a que muriera en el vientre porque estaba muy pequeño y en caso de que no lo expulsara le provocarían el parto.

El 6 de diciembre de 2010, personal de ese nosocomio informó al esposo de la persona peticionaria que no se fuera porque ésta estaba en trabajo de parto y que el bebé nacería en la madrugada del 7 de diciembre.

El 7 de diciembre, en el Hospital General Dr. Gregorio Salas, la médica ginecóloga de guardia, en compañía de una enfermera, a quienes la persona peticionaria les avisó que presentaba fuertes dolores, pero no la atendieron, de tal manera que expulsó al producto sin asistencia médica.

Posteriormente, la doctora acudió a verla, diciendo ya salió y sin revisar al niño (en adelante, niño agraviado M) “lo arrojó de la altura de la cama a una cubeta de patada”, y dio inicio al trámite para emitir el certificado de defunción, el cual, le fue entregado a su esposo; sin embargo, en el área de patología al momento de colocar el brazalete de identificación al cuerpo del niño, personal de la policía auxiliar se percató de que estaba vivo, por lo que, vocearon a la doctora para informarle la situación, sin que atendiera el llamado, por lo que, personal de seguridad informó de ello al asistente de la Dirección, bajando molesta la médica por el niño, sin darle atención alguna y diciendo que se iba a morir.

El recién nacido fue hospitalizado, dado que presentó un gran hematoma en la cabeza. La Secretaría de Salud del Distrito Federal, otorgó al niño agraviado un pase automático al centro TELETÓN, donde actualmente es atendido dado que presenta daño neurológico secundario a factores perinatales.

I.2.14. Caso N.   Expediente: CDHDF/III/121/VC/10/D2772

El 15 de abril de 2010, el padre del niño agraviado de 14 años de edad (en adelante, niño agraviado N), llevó a su hijo al Hospital Pediátrico Tacubaya, debido a que presentaba dolor abdominal y vómito. En dicho nosocomio, se le practicaron estudios y fue referido por sus propios medios al Hospital Pediátrico Moctezuma, donde una médica residente, informó a los padres, sin ordenar la práctica de estudios adicionales, que no era el apéndice, pero que esperaran a que lo valorara el médico-cirujano, a lo cual accedieron observando que su hijo se retorcía de dolor.

Horas más tarde, la médico residente y un médico-cirujano, informaron a los padres del niño, que como el dolor era el mismo con el que llegó, se podían llevar al niño a su casa, regresando a su domicilio, pero el dolor se intensificó, por lo que, volvieron al hospital en comento donde les comunicaron que el niño estaba muy mal, que como era posible que lo hubieran dejado ir teniendo el estudio de sangre, donde se determinaba que se trataba del apéndice, por lo cual, fue intervenido quirúrgicamente de urgencia porque el apéndice se le había reventado.

No obstante lo anterior, el niño agraviado no mejoró, por lo que, el 19 de abril de 2010, fue nuevamente intervenido quirúrgicamente, y el 13 de mayo de 2010, se le dio de alta porque se encontraba clínicamente estable. No obstante, su estado de salud no mejoró, por lo que, sus familiares decidieron llevarlo al día siguiente para su atención, al Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, donde se le realizó una cirugía el 2 de junio de 2010, por presentarse una obstrucción intestinal, lográndose su estabilidad hasta el 23 de junio de 2010, y dado de alta el 1º de julio de 2010.

I.2.15. Caso Ñ.   Expediente: CDHDF/III/121/XOCH/10/D3114

El niño agraviado de dos años de edad (en adelante, niño agraviado Ñ), fue ingresado el 7 de mayo de 2010, al Hospital Materno Infantil Xochimilco, por un dolor en el estómago, posteriormente, personal de salud informó a sus familiares, que el niño presentó una fuerte infección en un pulmón, pero que desconocían el origen y las causas, dado que no se le practicaron estudios de laboratorio en ese nosocomio porque no se tenían los recursos materiales para ello. No obstante, tomaron una muestra de sangre, la cual, se le entregó al padre del niño agraviado a fin de que la llevara al Instituto de Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), para el estudio respectivo.

En dicho nosocomio se le suministraron al niño agraviado antibióticos, pero su salud no mejoró, falleciendo el 16 de mayo de 2010, a causa de un paro cardio respiratorio.

I.2.16. Caso O.   Expediente: CDHUS/III/122/XOCH/10/D1554

El 27 de enero de 2010, el niño agraviado de 1 mes 25 días de edad (en adelante, niño agraviado O), fue llevado por su madre para su atención al servicio de urgencias del Hospital Materno Pediátrico Xochimilco, donde le fue diagnosticado ileo secundario infeccioso y lactante eufórico, dándolo de alta el 2 de febrero de 2010, no obstante que presentaba tos lo que le provocaba flemas y que respirara rápido.

El 7 de febrero de 2010, acudió al mismo Hospital donde al niño le diagnosticaron bronconeumonía remitida y gepiremitida, permaneciendo hasta el 11 del mismo mes y año, día en que lo dieron de alta, percatándose que su tos había mejorado, pero continuaba con problemas estomacales.

El 13 de febrero de 2010, la madre del niño acudió nuevamente al nosocomio señalado, donde le diagnosticaron que el niño estaba irritable, precisándole el médico tratante que se trataba de cólicos.

El 17 de febrero de 2010, la persona peticionaria, se percató que su hijo ya no respiraba y se encontraba frío, por lo que, acudió al Hospital Materno Infantil de Tláhuac, donde le informaron que había fallecido.

El niño falleció de edema agudo moderado a severo y neumonía lobar.

I.2.17. Caso P.   Expediente: CDHDF/III/122/VC/10/D0116

El 29 de diciembre de 2009, la niña agraviada de once años de edad (en adelante, niña agraviada P), fue ingresada al Hospital Pediátrico Moctezuma, por presentar síntomas de una posible apendicitis. Los médicos de ese nosocomio, confirmaron el padecimiento y decidieron intervenirla quirúrgicamente de urgencia.

Al concluir la intervención quirúrgica, un médico-cirujano, de una forma grosera le dijo a la persona peticionaria: “su hija está muy obesa e hizo que la operación fuera complicada” por lo que, sufrió un paro cardio respiratorio y que presentaba muerte cerebral.

Días después de realizada la referida cirugía, un médico de ese nosocomio, refirió a los padres de la niña: “su hija ya no tiene nada que hacer aquí, está ocupando una cama de más, si yo quiero la puedo desconectar”, posteriormente, los invitó a donar los órganos, para lo cual, ya contaban con la documentación legal. La niña agraviada, falleció el 15 de enero de 2010.

I.2.18. Caso Q.   Expediente CDHDF/II/122/CUAUH/09/D2753

Esta Comisión, inició de oficio una investigación, derivado a que en diversos medios de comunicación impresa, se publicaron notas periodísticas en las que se informó lo siguiente:

La madre de la niña agraviada de 4 años de edad (en adelante, niña agraviada Q), presentó a su hija al Centro de Salud “Luis Mazzotti Galindo”, dado que presentaba temperatura y se quejaba de dolor en la pierna izquierda. En ese centro, le indicaron que el dolor se debía a crecimiento muscular y la temperatura a cambios climáticos, por lo que, debía suministrarle dos goteros de paracetamol cada 8 horas y que regresara en tres días para valoración.

Al no presentar mejoría la niña agraviada, el 27 de abril de 2009, su madre la llevó al Hospital Pediátrico de Peralvillo; el personal médico que la atendió, le recetó únicamente un analgésico y un antiinflamatorio; asimismo, le colocó una férula en la pierna izquierda. Sin embargo, la condición de salud de la niña se complicó reportando un incremento en la temperatura.

Dadas las circunstancias de la alerta sanitaria por la presencia de influenza AH1N1, no se descartó el hecho de que contrajo la infección al momento de estar en la Centro de Salud, al que acudió antes de ir al hospital. Sin embargo, la niña falleció el 27 de abril de 2009, alrededor de las 22:00 horas en su domicilio por pleuroneumonía no traumática.

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO TIPO DE ACEPTACIÓN ESTATUS
Primero. Dentro del plazo máximo de un año, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, se indemnice a las víctimas directas o indirectas, según sea el caso, por concepto de daño material e inmaterial, considerando la situación específica de cada caso, conforme a los Lineamientos para el pago de la indemnización económica derivada de las Recomendaciones o Conciliaciones de la Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal o la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, aceptadas o suscritas por las autoridades del gobierno de la Ciudad de México a las que se encuentren dirigidas. Aceptado Sujeto a seguimiento
Segundo. En un plazo máximo de tres meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, incluir a las víctimas que así lo requieran, a los programas sociales de su elección, en los términos establecidos en los Lineamientos para el pago de la indemnización económica derivada de las Recomendaciones o Conciliaciones de la Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal o la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, aceptadas o suscritas por las Autoridades del Gobierno de la Ciudad de México a las que se encuentren dirigidas. Aceptado Sujeto a seguimiento
Tercero. Para los casos “B”,”D”, ”N”, designe a una persona servidora pública para que, en el plazo de seis meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, a fin de que realice las gestiones necesarias para que las niñas y niños agraviados obtengan una beca escolar hasta el nivel medio superior, donde estudien, documentando esta situación a la CDHDF. Aceptado Sujeto a seguimiento
Cuarto. En los casos “L” y “M”, la Secretaría de Salud deberá coordinarse con la Secretaría de Educación del Distrito Federal, el Instituto para la Integración al Desarrollo de las Personas con Discapacidad del Distrito Federal (INDEPEDI) y el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia DIF-DF, así como con organizaciones de la Sociedad Civil para que en un plazo máximo de un año, contado a partir de la aceptación de la Recomendación, se diseñe un programa inclusivo educativo que garantice que se realicen los ajustes razonables en función de las necesidades individuales de la niña y niño con discapacidad; se preste el apoyo necesario a los infantes con discapacidad, en el marco del sistema general de educación, para facilitar su formación efectiva; se faciliten medidas de apoyo personalizadas y efectivas en entornos que fomenten al máximo el desarrollo académico y social, de conformidad con el objetivo de la plena inclusión; facilitar el aprendizaje de habilidades de orientación y de movilidad, así como la tutoría y el apoyo u ajustes razonables que se presenten en el sistema de educación superior o formación profesional.
Los avances en el desarrollo del programa deberán se documentados periódicamente a la CDHDF.
 Aceptado  Sujeto a seguimiento
Quinto. La Secretaría de Salud del Distrito Federal en coordinación con el Instituto para la Integración al Desarrollo de las Personas con Discapacidad del Distrito Federal, la Secretaría de Educación del Distrito Federal y el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Distrito Federal, actualizarán, cada dos años, el programa inclusivo de educación respecto a los apoyos y servicios que requieren los infantes en los casos “L” y “M” hasta que cumplan 25 años, o concluyan sus estudios de educación superior o formación profesional.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Sexto. En los casos “L” y “M”, se deberá diseñar en un plazo máximo de seis, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, en coordinación con el Instituto para la Integración al Desarrollo de las Personas con Discapacidad del Distrito Federal y la Secretaría de Educación del Distrito Federal, el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Distrito Federal y la participación de Organizaciones de la Sociedad Civil, un programa de conciencia en las comunidades y entornos escolares y familiares donde viva la niña y el niño agraviados con discapacidad. Este programa deberá: a) Sensibilizar a la sociedad, incluso a nivel familiar, para que tome mayor conciencia respecto la infancia con discapacidad y fomente el respeto de los derechos y la dignidad de estas personas; b) Promover la toma de conciencia respecto de las capacidades y aportaciones de las personas con discapacidad, y c) Promover el reconocimiento de las capacidades, los méritos y las habilidades de infancia con discapacidad y de sus aportaciones en todos los ámbitos de la vida.  Dicho programa deberá implementarse en un plazo máximo de 6 meses.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Séptimo. En el caso “L”, en el plazo de seis meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, realice las gestiones necesarias para que se documente el otorgamiento, a la niña agraviada, de una cantidad mensual de manutención que incluya alimentos y los gastos relacionados con su discapacidad de por vida, o, por lo menos, mientras ella no pueda ser económicamente independiente.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Octavo. En el caso “M”, en el plazo de seis meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, realice las gestiones necesarias para que se documente el otorgamiento, al niño agraviado, de una cantidad mensual de manutención que incluya alimentos y gastos relacionados con su discapacidad de por vida, o, por lo menos, mientras él no pueda ser económicamente independiente.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Noveno. En los casos “L” y “M” la Sedesa, en un plazo máximo de seis meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, con base en las facultades que le otorga la Ley para las Personas con Discapacidad del Distrito Federal, se haga cargo de incluir al niño y a la niña agraviados en Programas para la adecuada rehabilitación de las diferentes discapacidades, asimismo deberá facilitar a sus familiares la obtención gratuita de prótesis y ayudas técnicas que les permita su adecuada atención.
Los programas de rehabilitación, tanto en el caso “L” como “M”, deben ser de la más alta calidad en rehabilitación integral, estableciendo en su caso los convenios con la instancia que corresponda.
 Aceptado  Sujeto a seguimiento
Décimo. En un plazo de 15 días hábiles, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, se garantice, en cada caso, por escrito, el otorgamiento de atención médica necesaria y gratuita, por parte de la Sedesa o de otra instancia, en su caso, cuando las personas agraviadas lo requieran como consecuencia de las afectaciones sufridas.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Undécimo. Para los casos C, F, G, I, J, L, M, N, Ñ y P, en un plazo de 15 días hábiles, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, ofrezca la valoración y, en su caso, el tratamiento psicológico correspondiente, a las personas agraviadas y, en un plazo de 30 días hábiles contados a partir de dicha valoración, se realicen las gestiones necesarias para que las personas que así lo decidan, inicien su tratamiento en la institución pública o privada de su elección, y se garantice que puedan continuarlo hasta su total restablecimiento o hasta que las víctimas decidan concluirlo.Para los otros casos motivo de esta Recomendación, se deberá considerar que si en algún momento las víctimas deciden acceder al tratamiento psicológico correspondiente, el mismo les deberá ser proporcionado como se indica en el párrafo anterior.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Duodécimo.  De conformidad con la Línea de acción 1184, del Programa de Derechos Humanos del Distrito Federal, la Secretaría de Salud del Distrito Federal, llevara a cabo las gestiones necesarias con alguna institución reconocida en materia de salud pública a nivel nacional o internacional para obtener su colaboración, a fin de que en un plazo máximo de un año contado a partir de la aceptación de la presente Recomendación, se elabore un diagnóstico de los centros hospitalarios y centros de salud de la red que atienden a niñas y niños, y proporcionen atención materno infantil, el cual, como mínimo, determine tiempo de espera y calidad de atención, recursos materiales, recursos humanos, así como las necesidades de los mismos, de acuerdo con la demanda de atención médica, incluyendo atención especializada en cada uno de los centros.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Decimotercero. A partir de dicho diagnóstico se realicen las gestiones necesarias para allegarse, de manera progresiva, a más tardar a finales de 2016, de los recursos faltantes que garanticen la atención médica a la demanda que se presenta en cada uno de los centros hospitalarios, documentando las gestiones que realice con las instituciones que corresponda, a nivel local y federal.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Decimocuarto. Elaborar, en un plazo máximo de tres meses contados a partir de la aceptación de la Recomendación, un formato de aplicación obligatoria, en el que se explique a los familiares la importancia de la realización de la necropsia de ley y, en su caso, se recabe el consentimiento para su realización.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Decimoquinto. Revisar los mecanismos de supervisión de la debida integración del expediente clínico, con el propósito de identificar las causas que impiden su adecuada integración y utilización. Una vez identificadas dichas causas, implementar las medidas que faciliten al personal médico la debida integración y utilización del expediente clínico. Dichas acciones deberán realizarse en un plazo máximo de seis meses contados a partir de la aceptación de la Recomendación.  Aceptado Cumplido
Decimosexto. En un plazo máximo de quince días contados a partir de la aceptación de la Recomendación, la Secretaría de Salud del Distrito Federal, emitirá una circular en la que haga del conocimiento del personal que labora en la red de salud del Distrito Federal los Lineamientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes Pediátricos de Población Abierta de la Ciudad de México y área conurbada del Estado de México para su observancia y aplicación.  Aceptado Cumplido
Decimoséptimo. En un plazo máximo de un año, contado a partir de la aceptación de la Recomendación, la Secretaría de Salud del Distrito Federal, capacitara al personal de salud en los temas de derechos humanos de las y los usuarios de los servicios de salud, derechos de la niñez, y responsabilidad profesional, así como los derechos del personal médico y de enfermería, de conformidad con la línea de acción 1281, del Programa de Derechos Humanos del Distrito Federal.  Aceptado  Cumplido
Decimoctavo. En un plazo máximo de tres meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, se diseñe e implemente un Sistema para la recepción y atención inmediata y oportuna de las incidencias que se presenten en los servicios que se brindan en la red de salud del Distrito Federal, el cual deberá ser difundido en las áreas de atención al público de todos los centros y unidades hospitalarias.  Aceptado Cumplido
Decimonoveno. En un plazo no mayor a seis meses contados a partir de la aceptación de la Recomendación, la Secretaría de Salud del Distrito Federal, deberá diseñar e implementar un sistema de información que permita ejercer el derecho de solicitar, recibir y difundir información de manera oportuna entre el personal de salud y que se dirija a la población en general, relativo a la suspensión o demora en la prestación de algún servicio con objeto de que no se afecte la atención médica oportuna y de calidad para las personas.  Aceptado  Sujeto a seguimiento