Seguimiento a Recomendación 20/2009

Caso	Negligencia médica y deficiencias en la disponibilidad de personal y de recursos materiales en la atención de personas privadas de la libertad en centros de reclusión y hospitales de la ciudad
Derechos humanos violados	Derecho a la vida por negligencia médica Derecho a la salud Derecho a la integridad personal
Emisión	11/09/2009
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal

Caso 1: Interno del Reclusorio Preventivo Varonil Norte que por un inadecuado manejo de su padecimiento, fallece de hipertensión intercraneal. (CDHDF/122/07/GAM/P1187-IV).

1.1.1 El 28 de febrero de 2007 se registró en la CDHDF, la queja interpuesta por la mamá del agraviado, quien refirió que su familiar fue llevado al Hospital Rubén Leñero (en calidad de detenido), para ser atendido por golpes y diversas lesiones que le causaron otras personas. En dicho centro hospitalario le brindaron atención médica y le practicaron diversos estudios, reportando que presentaba edema cerebral; personal de esta institución le informó que estaría en observación y sería valorado por un neurólogo para determinar si requería una intervención quirúrgica. Permaneció internado hasta el día 13 de febrero, fecha en la que fue trasladado al Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

1.1.2 La peticionaria acudió a visitar a su familiar al citado centro de reclusión los días 15 y 17 de febrero de 2007, percatándose que se veía muy mal y se quejaba de náuseas, mareos y dolor en la cabeza, además de que no podía moverse, siendo auxiliado por otras personas. Por ese motivo solicitó a personal del Reclusorio Norte, entre otras instancias, que se le proporcionara atención médica.

1.1.3 El 18 de febrero de 2007, al acudir a la visita, fue informada que su familiar había fallecido un día antes. La autopsia estableció como causa del fallecimiento traumatismo craneoencefálico y estallamiento de vísceras. La peticionaria señaló que la muerte de su hijo se debió al inadecuado diagnostico y manejo que se le brindó en un primer momento en el “Hospital General Rubén Leñero” y posteriormente en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

1.1.4 Personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHDF, emitió dictamen médico en el cual concluye que la atención médica brindada al agraviado A en el Hospital General Rubén Leñero y en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte no fue adecuada, completa, ni oportuna.

1.2 Caso 2: Interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente que fallece por causa de trombocitopenia diagnosticada y atendida de forma inoportuna. (CDHDF/122/07/IZTP/P5821-II).

1.2.1 El 3 de octubre de 2007, se presentó en las instalaciones de este Organismo la peticionaria, para denunciar la vulneración a los derechos humanos de su esposo, quien se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

1.2.2 La peticionaria señaló que su esposo se desmayó el 22 de septiembre de 2007, mientras realizaba el aseo de su dormitorio, sufrió una caída y se golpeó la cabeza; como consecuencia, en reiteradas ocasiones tuvo mareos, nauseas, fuertes dolores de cabeza, desvanecimientos, incluso, convulsionaba y sufrió desmayos. Acudió al servicio médico de ese centro de reclusión, los médicos que lo valoraron únicamente le diagnosticaron infección en vías urinarias, le prescribieron medicamento (cifloxina inyectable1 y paracetamol2), pero éste último no se lo dieron porque se había agotado en la farmacia. Dado que las convulsiones continuaron, el 3 y 5 de octubre del 2007 fue canalizado al Hospital General Xoco donde lo valoraron en el Servicio de Urgencias, Medicina Interna y Neurología, en esta última especialidad le practicaron una Tomografía Axial Computarizada3, concluyendo que no tenía ninguna lesión cerebral o daño neurológico, le detectaron anemia y trombocitopenia5, en la segunda ocasión que ingresó a ese nosocomio también se determinó que no tenía ningún daño cerebral y fue dado de alta ese mismo día (5 de octubre 2007). Posteriormente regresó al Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, permaneciendo en la Unidad Médica hospitalizado. El 10 de octubre de ese año, presentó inflamación en la cabeza del lado derecho en la parte frontal, hematomas, el ojo lo tenía cerrado, cuando se ponía de pie tenía mareos, perdía el equilibrio y su estado de salud se deterioraba paulatinamente. La peticionaria solicitó al Subdirector de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, que brindaran atención médica adecuada a su familiar (agraviado B), ya que no mostraba mejoría, este servidor público le señaló que sólo tenía un traumatismo en la cabeza y, de manera burlona, le indicó que no tenía nada, ya que por las mañanas recorría las instalaciones caminando sin problemas y por las noches dormía tranquilamente; no obstante lo anterior, su estado de salud se deterioró en esa Unidad Médica, por lo que el 12 de octubre del 2007, fue referido a la Torre Médica Tepepan, donde fue atendido por el servicio de Cirugía Interna, sin embargo, el 16 de ese mes y año falleció en dicho nosocomio.

1.2.3 El Servicio Médico Forense de la Ciudad, determinó como causa del fallecimiento del agraviado, bronconeumonía bilateral7, complicación determinada por traumatismo cráneo encefálico8, en un sujeto con esplenomegalia9.

1.2.4 Personal médico de este Organismo emitió un dictamen sobre la atención médica que recibió el agraviado en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, Hospital General Xoco y Torre Médica Tepepan y concluyó que existió mala práctica médica por parte de funcionarios de estas instituciones, pues no existió un adecuado diagnóstico, valoración de su enfermedad y el seguimiento que se le dio no fue el idóneo.

Caso 3: Interno del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente que fallece por

congestión visceral, derivada de un retardo en el tratamiento de su

padecimiento en la unidad médica de este centro.

(CDHDF/II/121/IZTP/08/P0267)

1.3.1 El 17 de enero del 2008, se presentó en las instalaciones de este Organismo el peticionario, para denunciar la vulneración a los derechos humanos de su hermano, quien se encontraba privado de su libertad personal en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. El 7 y 8 de enero de 2008 presentó vómito y diarrea con sangre, fue llevado al Servicio Médico hasta el día 9 de enero de ese año y le diagnosticaron gastroenterocolitis10, prescribiéndole un tratamiento a base de antibióticos y antiespasmódicos11, posteriormente lo enviaron a su dormitorio, pero este tratamiento no ayudó a que su estado de salud se restableciera.

1.3.2 El 12 de enero de 2008, fue canalizado al Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez”, a la 01:05 horas, indicando su ingreso a terapia intermedia, con diagnóstico de choque mixto, gastroenteritis infecciosa, IRA prerrenal. Posteriormente, falleció en ese Hospital.Los médicos del nosocomio manifestaron al peticionario que el agraviado no había recibido medicamento para su enfermedad y que lo único que le administraban en la Unidad Médica del Reclusorio Oriente era suero.

1.3.3 Personal médico de este Organismo emitió un dictamen sobre la atención médica que recibió el agraviado en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente y concluyó que la atención médica brindada no fue la adecuada y oportuna de acuerdo al cuadro y evolución del padecimiento.

Caso 4: Interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente que al no ser

atendido de forma oportuna, fallece de cuadro séptico no traumático.

(CDHDF/II/121/GAM/08/P0492).

1.4.1 El 29 de enero del 2008, se presentó en las instalaciones de este Organismo la peticionaria, para denunciar la violación a los derechos humanos de su hijo, atribuible a personal de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. Señaló que el agraviado tenía llagas o quemaduras en los pies, lo cual le impedía caminar, presentaba debilidad y era ayudado por otros internos para desplazarse ya que él no podía hacerlo, casi no hablaba y los alimentos que ingería los vomitaba. Cuando fue a la visita, otro interno del Reclusorio le informó que a su familiar le habían brindado atención médica, pero que no había sido la adecuada, porque carecían de medicamentos y éste requería hospitalización.

1.4.2 El 27 de enero de 2008, el agraviado fue referido al área de urgencias del Hospital General de Xoco, presentando dolor y úlceras en ambas piernas, en las cuales tenía larvas, náuseas y vómito, El día 28 de ese mes y año fue dado de alta, se le prescribió tratamiento y regresó a la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

1.4.3 El 29 de enero de 2009, a las 22:00 horas fue nuevamente referido al servicio de Urgencias del Hospital General Xoco; sin embargo, al llegar presentó dificultad respiratoria, hipoventilación basal14, tiros intercostales15, a nivel neurológico desorientado y paro cardiorespiratorio que provocó su fallecimiento a las 4:50 horas del 30 de enero de ese año.

1.4.4 El Servicio Médico Forense del Distrito Federal concluyó que la causa de muerte del agraviado fue la presencia de un cuadro séptico no traumático16.

1.4.5 Personal médico de este Organismo emitió un dictamen sobre la atención médica que recibió el agraviado en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente y en el Hospital General Xoco, concluyendo que la atención acuerdo al cuadro y evolución del padecimiento.

Caso 5. Interno del Reclusorio Preventivo Varonil Norte a quien se

diagnostica de manera inoportuna VIH-SIDA y existe retardo en el

tratamiento. (CDHDF/II/122/GAM/08/P0539)

1.5.1 El 30 de enero del 2008, se presentó en las instalaciones de este Organismo

la peticionaria, para denunciar la vulneración a los derechos humanos de su hijo, quien se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte. Señaló que a su familiar le habían salido unas bolas en el cuello, a la altura de los oídos, que le dolían y seguían creciendo, por lo que solicitó al personal de Seguridad y Custodia que lo trasladaran al Servicio Médico a fin de que lo revisaran; sin embargo, dichos servidores públicos se negaron.

1.5.2 El agraviado informó a personal de esta Comisión que el 8 de febrero de 2008, acudió al Servicio Médico, donde le indicaron que tenía inflamados los ganglios, y era necesario que le practicaran estudios de laboratorio y

radiografías; sin embargo, personal de Seguridad y Custodia lo trasladó fuera de la hora programada para los estudios y éstos no se pudieron realizar.

1.5.3 El 21 de febrero de 2008, le practicaron en el Servicio Médico del Reclusorio Preventivo Varonil Norte estudios de sangre y un exudado faríngeo18 para determinar su padecimiento. Una vez que se contara con los resultados le prescribirían tratamiento.

1.5.4 El 3 de marzo de 2008, el agraviado informó que ese día llegaron los resultados de sus estudios, pero en la Unidad Médica se negaron a interpretárlos e informarle.

1.5.5 El 24 de abril de 2008, el agraviado refirió a la peticionaria que el resultado de los estudios clínicos que se le practicaron, arrojó que era portador de VIH SIDA, situación por la cual fue trasladado a la Penitenciaría del Distrito Federal.

1.5.6 El 7 de mayo de 2008, la peticionaria informó que su hijo había sido trasladado a la Unidad Médica de la Penitenciaría, toda vez que su estado de salud se encontraba muy deteriorado: presentaba diarrea, alta temperatura y no tenía fuerza en su cuerpo; a pesar de que en los últimos tres meses su familiar había perdido aproximadamente 35 kilos de peso, la encargada de esa unidad se negaba a referirlo a una institución de atención médica especializada.

1.5.7 El 30 de mayo del 2008, el agraviado obtuvo su libertad por el grave estado de salud que presentaba, fue trasladado al Hospital de La Raza del IMSS, donde fue internado y falleció el 31 de mayo de ese año. La peticionaria indicó que la muerte de su hijo se originó por un retardo en el diagnóstico y atención por parte de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte y de la Penitenciaría del Distrito Federal.

Caso 6. Interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente que muere por

estallamiento de vísceras, no detectado de forma oportuna. (CDHDF/II/121/GAM/08/P2081)

1.6.1 El 17 de abril del 2009, la peticionaria se comunicó a este Organismo para denunciar la violación a los derechos humanos de su hermano, quien se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. El agraviado presentaba dolor corporal y de estómago, así como fiebre; en varias ocasiones acudió al Servicio Médico y no le proporcionaron atención médica.

1.6.2 El 21 de abril de 2008, personal de esta Comisión entrevistó al agraviado percatándose que dicho interno no se encontraba bien de salud, estaba pálido, caminaba lentamente y con signos de dolor, además, con ambos brazos se oprimía el estómago indicando que tenía dolor y le costaba trabajo mantenerse de pie. En ese momento personal de este Organismo trasladó al citado interno a la Unidad Médica del RPVO19, lugar donde lo atendió el Doctor Julián Pedro Coca López, Subdirector Médico de esa institución, a quien se le solicitó valorara médicamente al agraviado, pero este servidor público indicó que ya lo había atendido, que presentaba un trastorno mental y comportamiento secundario a fármaco dependencia, volviéndolo a valorar y determinando el mismo padecimiento.

1.6.3 El 22 de abril de 2008, el agraviado sería trasladado al Centro Varonil de Readaptación Psicosocial para ser valorado por un médico psiquiatra, en compañía de 9 internos más, quienes acudían a otras diligencias. Aproximadamente a las 07:00 horas, cuando los formaron para salir, los demás internos se percataron que el agraviado se veía muy enfermo y no podía sostenerse de pie, incluso lo tuvieron que ayudar para subirlo a la camioneta. En el interior del vehículo se acomodó al fondo, del lado izquierdo y se sentó en el piso. El vehículo salió del Reclusorio entre las 09:00 y 10:00 horas aproximadamente, el agraviado no se quejaba ni decía nada. Cerca de las 15:30 horas, los internos que iban con él se dieron cuenta que iba en muy mal estado de salud por lo que golpearon la camioneta y le informaron a uno de los custodios lo que sucedía; éste les dijo que no podía hacer nada, que esperaran; más tarde, los custodios abrieron la puerta y uno de ellos tocó al agraviado, éste ya no respondió pues estaba muerto.

1.6.4 Se determinó que la causa de la muerte del agraviado se debió a traumatismo abdominal con alteraciones viscerales y tisulares.

1.6.5 Con motivo del fallecimiento del interno se inició la averiguación previa FIZ/IZP/-4/T1/00956/08-04 en la Fiscalía Desconcentrada en Iztapalapa, la cual determinó el no ejercicio de la acción penal el 20 de agosto de 2008; sin embargo, esta CDHDF solicitó su reapertura ya que dicha indagatoria no se integró por la probable negligencia médica por parte de personal del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. Actualmente se encuentra en trámite.

1.6.6 Personal médico de la CDHDF emitió un dictamen respecto de la atención brindada al agraviado, el cual concluyó que funcionarios de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente incurrieron en mala práctica médica al no realizar una valoración integral de la enfermedad que presentaba el paciente; la falta de atención médica oportuna por parte del médico tratante, tuvo como consecuencias sufrimiento físico para el agraviado. Asimismo, el referido dictamen señaló que todos los médicos, que valoraron al paciente, no realizaron las certificaciones de acuerdo a como lo exige el formato de certificación física.

Caso 7. Interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Sur, quien fallece por

infarto agudo en el miocardio, no atendido de forma adecuada ni oportuna.

(CDHDF/II/122/XOCH/08/P2244).

1.7.1 El 23 de abril del 2008, la peticionaria se comunicó vía telefónica a este Organismo para denunciar la vulneración a los derechos humanos de su papá, quien se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Sur.

1.7.2 Señaló que el 11 de febrero de 2008, el agraviado acudió a la Unidad Médica de ese reclusorio con fuerte dolor en el pecho y brazo izquierdo. El 27 de febrero de 2008 fue referido a la Torre Médica Tepepan; se solicitó valoración por el servicio de cardiología, se le realizaron estudios de laboratorio como química sanguínea20 y electrolitos séricos21, pero no hubo reactivos para biometría hemática. No se le practicó radiografía por no haber servicio en ese momento, tampoco se le tomó electrocardiograma por falla de aparato. Se egresó ese mismo día y regresó al Reclusorio Preventivo Varonil Sur. Con cita en dos meses.

1.7.3 El 10 de marzo de 2008, acudió nuevamente a la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Sur por presentar dificultad para respirar y tos, por ello se le refirió nuevamente al Hospital Torre Médica Tepepan, solicitandovaloración por el servicio de cardiología; en esta institución se mencionó que el paciente presentó en varias ocasiones el mismo tipo de dolor, agregándose

disnea22 de medianos esfuerzos y edema23 en extremidades inferiores de predominio vespertino.

1.7.4 El 16 de marzo del 2008, fue referido de urgencia del RPVS24al Hospital General Xoco, fue valorado a su ingreso como muy grave y el 17 de marzo de 2008 lo canalizaron al área de terapia intensiva de ese nosocomio. Fue egresado de ese servicio y el 25 de marzo de 2008 valorado por el servicio de medicina interna, diagnosticándole diversas enfermedades cardiacas (síndrome coronario agudo en tratamiento, infarto agudo al miocardio no reciente, insuficiencia cardiaca crónica secundaria compensada, hipertensión arterial sistémica controlada). Fue dado de alta el 29 de ese mes y permaneció en observación en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Sur.

1.7.5 El 3 de abril de 2008, fue referido nuevamente al Hospital General Xoco, estableciéndose el diagnóstico de insuficiencia respiratoria secundaria;25 a las 13:50 horas presentó paro cardiorrespiratorio, falleciendo a las 14:05 horas debido a una enfermedad cardiaca (edema pulmonar agudo secundario a choque cardiogénico) e infarto agudo al miocardio. La peticionaria manifestó que a su familiar no se le brindó la atención médica que requería y por ello falleció.

1.7.6 Personal médico de la CDHDF emitió una opinión respecto de la atención brindada al agraviado, la cual concluyó que funcionarios de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Sur y Torre Médica Tepepan, incurrieron en mala práctica médica al no realizar una valoración adecuada de su padecimiento ni las acciones necesarias para canalizarlo a una institución de atención médica especializada que pudiera asegurar una atención de calidad.

Caso 8: Interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte que fallece a

causa del inadecuado manejo de una enfermedad pulmonar obstructiva

crónica. (CDHDF/II/121/GAM/08/P3979)

1.8.1 El 15 de julio del 2008, la peticionaria acudió a las instalaciones de este Organismo para denunciar la violación a los derechos humanos en perjuicio de su esposo, quien se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte. Manifestó que su familiar padecía una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), la cual le era atendida antes de que fuera ingresado en el citado centro de reclusión a base de medicamento, revisiones periódicas por diversos médicos especialistas y suministro permanente de oxigeno. El 14 de julio de 2008, la peticionaria acudió a visitar a su esposo y se percató que su estado de salud estaba deteriorado, ya que tenía los ojos rojos, le faltaba el aire y su piel comenzaba a tornarse morada. No le suministraban el oxigeno que requería y como en la farmacia del servicio médico no había medicamentos, pidieron que los adquiriera en el exterior.

1.8.2 El 17 de julio del 2008, personal de esta Comisión, entrevistó al agraviado en el RPVN26, quien manifestó que padecía enfisema pulmonar, pero no le brindaban la atención médica adecuada, ya que no le suministraban los medicamentos que requería, no era valorado por un especialista, ni le proveían oxigeno de forma permanente.

1.8.3 El agraviado obtuvo su libertad el 8 de noviembre de ese año. Cuando fue externado se encontraba en pésimas condiciones de salud y tuvo que ser trasladado en una ambulancia del ERUM a la Clínica 24 del IMSS, donde permaneció hospitalizado y falleció el 14 de noviembre del 2008, por causa de neumonía comunitaria, enfermedad pulmonar obstructiva e hipertensión arterial27 sistémica. La peticionaria señaló que la muerte de su esposo se originó por la inadecuada atención médica que recibió en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

1.8.4 La Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHDF emitió un dictamen respecto de la atención brindada al agraviado, el cual concluyó que la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte no realizó una valoración, atención y seguimiento integral de las enfermedades que presentaba el paciente, lo que provocó que no tuviera una mejor calidad de vida.

Caso 9. Interno del Reclusorio Preventivo Varonil Norte a quien se

diagnostica de manera inoportuna VIH-SIDA. (CDHDF/II/122/GAM/08/P6572).

1.9.1 El 5 de noviembre del 2008, el agraviado se comunicó vía telefónica a este Organismo para denunciar la vulneración a sus derechos humanos, que atribuyó a personal médico del Reclusorio Preventivo Varonil Norte, señalando que le negaron atención médica aun cuando presentaba dolor estomacal, cólicos severos y en 15 días había perdido aproximadamente 15 kilos de peso. 1.9.2 Por intervención de esta CDHDF, el 6 de noviembre del 2008, fue atendido en la Unidad Médica del citado reclusorio y se le diagnosticó gastroenteritis,28 probablemente infecciosa; posteriormente fue dado de alta, a pesar de que su estado de salud no mejoraba.

1.9.3 El 10 de noviembre del 2008, el agraviado fue hospitalizado de nueva cuenta en la Unidad Médica del RPVN por infección en vías respiratorias bajas, hipotensión,29 anemia; además, se determinó VIH positivo. El 18 de noviembre de 2008, fue enviado al Hospital General “Dr. Enrique Cabrera” donde falleció el 22 de noviembre de 2008.

1.9.4 Personal de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHDF emitió una opinión respecto la atención brindada al agraviado, en la cual concluyó que personal de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte incurrió en mala práctica médica al no diagnosticar de forma oportuna su padecimiento y no practicarle los estudios de laboratorio necesarios para descartar dicho diagnostico, lo cual provocó que sus padecimientos se agudizaran.

Caso 10: Interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte quien fallece de cuadro séptico no traumático, pero durante su atención no se contó con los insumos necesarios para intentar su curación. (CDHDF/II/121/GAM/08/P7157)

1.10.1 El 29 de noviembre del 2008, la peticionaria se comunicó a este Organismo para denunciar la vulneración a los derechos humanos en perjuicio de su hermano, quien se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte, señalando que éste presentaba malestar en el cuerpo, cansancio, mareo, dolor de cabeza y vomitaba dos o tres veces al día. Al no mejorar el estado de salud del agraviado, fue referido al Hospital General Ticomán, para valoración por especialidad, donde se le encontró con síndrome doloroso abdominal con datos de deterioro neurológico, diagnosticándole probable neuroinfección, requiriendo descartar intoxicación por drogas.

1.10.2 El 10 de diciembre del 2008, personal del Hospital General Ticomán solicitó apoyo del Hospital de Especialidades Médicas “Dr. Belisario Domínguez” para realizarle diversos estudios al agraviado, entre los que destaca una tomografía; sin embargo, no se realizaron ya que no se contaba con una ambulancia de cuidados especiales para su traslado.

1.10.3 El día 12 de diciembre, el hermano del agraviado refirió que un médico del Hospital General Ticomán le comentó que la infección ya había llegado hasta el cerebro, pero que ahí no contaban con el equipo necesario para realizarle una tomografía que se requería para determinar el tipo de daño que presentaba. Ese mismo día, el agraviado presentó paro cardiorespiratorio y falleció a las 20:06 horas.

1.10.4 Personal médico de esta Comisión emitió un dictamen respecto de la atención brindada al agraviado, el cual concluyó que la ausencia de infraestructura y recursos materiales limitó el actuar de los médicos para brindarle una atención adecuada.