Seguimiento a Recomendación 15/2012

Caso	«Salud y vida de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio» y «salud y vida de las niñas y los niños recién nacidos (as)»
Derechos humanos violados	Derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud Derecho a la integridad personal Derecho a la vida Derecho al desarrollo, supervivencia, a la vida, a la salud de las niñas y niños Derecho de las mujeres una vida libre de violencia
Emisión	10/10/2012
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal

Durante los años 2010, 2011 y en lo que va de 2012 se presentaron en esta Comisión diversas quejas de las cuales se presume la violación al derecho a la salud, vida e integridad personal de mujeres embarazadas y niños(as) usuarios(as) de los servicios de salud del Distrito Federal, de las cuales 17 se incluyen en esta Recomendación.

Los hechos de las quejas se dan en el contexto de una atención médica deficiente al término del embarazo, ya sea por una mala práctica médica o por la falta de equipo médico adecuado y suficiente en los siguientes hospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal [en adelante “Secretaría de Salud” o “SSDF”]: Hospital General Milpa Alta, Hospital General Ticomán, Hospital General “Dr. Gregorio Salas Flores”, Hospital General Iztapalapa, Hospital General Xoco, Hospital General Balbuena, Hospital de Especialidades Belisario Domínguez, Hospital Materno Infantil Tláhuac, Hospital Materno Infantil Inguarán, Hospital Materno Infantil “Dr. Nicolás M. Cedillo Soriano”, Hospital Materno Infantil Topilejo, Hospital Materno Infantil Cuautepec, Hospital Pediátrico Tacubaya y Hospital Pediátrico de Coyoacán.

Algunos de los casos que se presentan en la Recomendación culminaron en la muerte de la madre o del niño, o bien, se presentaron secuelas en la salud de mujeres, niñas y niños; asimismo, en algunos casos el producto de la gestación fue expulsado sin signos vitales del cuerpo de la mujer.

De las quejas, también se desprende la existencia de violencia institucional, violencia obstétrica y violencia en contra de los derechos reproductivos de las mujeres usuarias de los servicios de salud reproductiva, lo cual se traduce en la discriminación de la mujer. Lo anterior ya que el gobierno del Distrito Federal no garantizó lo necesario para la especial atención de la salud de las mujeres, sobre todo en caso de emergencias obstétricas.

Es importante mencionar que con motivo de las quejas esta Comisión y la Secretaría de Salud celebraron diversas reuniones e intercambiaron información a fin de llegar a una conciliación. El 14 de junio de 2012 mediante oficio 3-839912 esta Comisión envió a la SSDF una propuesta de acuerdo conciliatorio; no obstante, si bien se pudieron llegar a acuerdos en la mayoría de los puntos conciliatorios, no fue así en el caso de la reparación del daño por concepto de indemnización, propuesta que no fue aceptada por la Consejería Jurídica de dicha dependencia.

I.2. Hechos que dieron origen a las quejas

De los escritos de queja que se desprenden los siguientes hechos:

I.2.1. Caso “A” [expediente CDHDF/III/121/BJ/10/D1832]

El día 22 de enero del 2010, se recibió en esta Comisión una queja vía telefónica que dio origen al expediente citado. De la queja se desprenden los siguientes hechos:

·  La agraviada acudió al Hospital General Xoco de la SSDF con la finalidad de atender su parto.

·  Durante el parto sufrió un desgarre del recto y la vagina, por lo que uno de los médicos del Hospital le realizó una cirugía para corregir el desgarre, sin los resultados esperados y agravándose el problema, ya que no era el especialista indicado para realizar dicho procedimiento.

·  Actualmente, para mejorar sus condiciones de salud, la agraviada requiere someterse a otra cirugía para intentar corregir el daño, la cual no ha podido llevar a cabo debido a que por su situación económica no puede tener lo necesario para su recuperación. Asimismo, de someterse a la cirugía su hijo quedaría desprotegido.

I.2.2. Caso “B” [expediente: CDHDF/III/122/GAM/10/D6032]

El 7 de septiembre de 2010 se recibió la queja del peticionario, de la que se desprenden los siguientes hechos:

·  El 24 de agosto del 2010 acudió junto con su esposa al Hospital Materno Infantil Cuautepec a fin de que atendieran su parto de término.

·  El médico que los atendió en el nosocomio manifestó a la agraviada que aún faltaba tiempo para que el bebé naciera y los envió a casa. El día siguiente por la madrugada la agraviada ingresó de urgencias al citado nosocomio, pero el médico que estaba de turno no la atendió de inmediato ya que estaba durmiendo. Hasta las doce horas le brindaron la atención médica a la agraviada y le informaron al peticionario que su esposa había tenido un niño.

·  Posteriormente, a las dieciséis horas del mismo día las enfermeras le informaron que su hijo había tenido un paro cardiaco y que era necesario trasladarlo al Hospital Materno Infantil de Tacubaya, lugar en donde el 29 de agosto, el niño falleció debido a una falla orgánica múltiple, asfixia perinatal severa, síndrome de aspiración de meconio e hipertensión arterial pulmonar.

I.2.3. Caso “C” [expediente: CDHDF/III/122/BJ/11/D4312]

En comparecencia del 14 de julio de 2011, el peticionario interpuso una queja de la que se desprenden los siguientes hechos:

·  La agraviada, el 27 de mayo del año en curso, como producto de su embarazo tuvo a un varón el Hospital General Xoco.

·  El día 31 del mismo mes y año, al pretenderla dar de alta, ella presentó complicaciones dado que tenía temperatura, aunado a que tenía molestias en su abdomen y muy hinchados los pies, por ello permaneció internada. Sin embargo, días después el personal que la atendía informó al peticionario que tenía una pequeña infección la cual, supuestamente, estaba controlada.

·  Le practicaron varios lavados quirúrgicos en ese Hospital y desde esa fecha su estado de salud se fue deteriorando.

·  El peticionario se vio obligado a solventar gastos como adquisición de material y renta de equipo médico necesario para la adecuada atención de su esposa.

I.2.4. Caso “D” [expediente: CDHUS/III/122/XOCH/12/D0312]

El 18 de enero de 2012 se recibió una queja, de la que se desprenden los siguientes hechos:

·  La agraviada, quien tenía casi 40 semanas de gestación, acudió el 16 de enero de 2012 al Hospital Pediátrico de Xochimilco; sin embargo, le indicaron que regresara al Hospital en 24 horas ya que su embarazo no había llegado a término; acudió de nuevo el 17 de enero a las 18:45 horas y le dieron la misma indicación. Debido a las molestias regresó a las 22:00 horas del mismo 17 de enero y la indicación fue la misma, que regresara en 24 horas.

·  El 18 de enero a las 5:00 horas debido a que los dolores y las molestias de la agraviada incrementaban, acudió de nuevo al Hospital y le indicaron que regresara en 3 horas.

·  A las 8:15 de ese mismo día fue atendida por la Doctora Rosa María Badillo, quien al valorar a la agraviada, le indicó que su embarazo aun no estaba en término y que por sus propios medios acudiera a otro hospital, ya que no había lugar para ella.

·  Antes de retirarse del Hospital, al acudir al baño, la agraviada expulsó a su hijo y fue hasta ese momento que la atendieron.

I.2.5. Caso “E” [expediente: CDHUO/III/122/IZTP/10/D6387]

En comparecencia de fecha 23 de septiembre de 2010, la agraviada interpuso su queja ante esta Comisión, de la cual se desprenden los siguientes hechos:

·  El 2 de septiembre de 2010 la agraviada acudió al Hospital General Iztapalapa, a fin de atender su parto.

·  El médico residente que la atendió, no vigiló que la dilatación se había cumplido y éste se retiró a buscar una camilla.

·  El bebé de la peticionaria fue expulsado sin que ningún médico o enfermera estuviera presente, a pesar de que ella solicitó ayuda. Al ser expulsado el bebé cayó al piso y hasta ese momento acudieron varias enfermeras y una doctora a atenderla.

·  El hijo de la peticionaria le fue entregado el día 5 de septiembre y aparentemente estaba sano, pero ella se percató que su hijo tenía hinchada la pierna derecha; por lo que al día siguiente [6 de septiembre de 2010] acudió con el Subdirector del Hospital Iztapalapa de nombre Alfredo Altamirano para comentarle la situación, a lo que contestó, sin revisarlo, que no tenía nada.

·  A efecto de descartar algún problema, la peticionaria acudió a un médico particular quien le dijo que su hijo tenía una infección en la pierna; regresó con el Director del Hospital quien determinó que se le deberían realizar unas placas para descartar alguna luxación.

·  El día 14 de septiembre se les canalizó al Hospital Pediátrico Infantil Iztacalco donde se diagnosticó que el niño tenía luxación de cadera, fractura de brazo izquierdo y una luxación en la mandíbula, y quedó internado desde ese día.

I.2.6. Caso “F” [expediente: CDHUD/III/122/XOCH/11/D3758]

En comparecencia del 21 de junio de 2011, la peticionaria interpuso una queja ante esta Comisión; de su análisis se desprenden los siguientes hechos:

·  El 17 de junio de 2011 a las 04:00 horas ingresó al Hospital Materno Infantil Xochimilco de la SSDF porque su embarazo se encontraba en término. Refirió que los médicos le indicaron que su bebé tenía que nacer por parto natural y que aún no tenía los centímetros de dilatación adecuados.

·  Los médicos del hospital la mantuvieron sin atención por más de 11 horas a pesar de que ella les refirió que ya no sentía que se moviera su bebé y que le había dejado de salir líquido amniótico y en su lugar salía un líquido color verde, sin que los médicos hicieran caso de esa situación.

·  Alrededor de las 15 horas iniciaron trabajo de parto con la peticionaria quien se percató de que algo malo le pasaba a su bebé, sin que le dieran información al respecto.

·  De las revisiones que le practicaron durante el seguimiento de su embarazo, sabía que sería una niña; sin embargo, se le dijo que el bebé era niño y después se le aclaró que era niña.

·  Refiere que una doctora de nombre Adriana le dijo que ella había tenido la culpa de lo que le había pasado a su hija, porque había tenido deficiencia de oxigenación, sin que explicara y sustentara medicamente dicha afirmación.

·  Actualmente la niña se encuentra bien de salud, pero tiene que ser revisada periódicamente en el Instituto Nacional de Rehabilitación debido a que al nacer le faltó oxigenación, por lo que se debe descartar un posible daño neurológico.

I.2.7. Caso “G” [expediente: CDHUO/III/122/VC/11/D1395]

La peticionaria dio inicio a su queja mediante comparecencia de fecha 25 de febrero de 2011, que posteriormente se amplió al otorgar más elementos en fecha 05 de abril de 2011. De sus comparecencias se desprenden los siguientes hechos:

·  El 19 de enero de 2011, la peticionaria acudió al Hospital Materno Infantil Inguarán para recibir una consulta, pues se encontraba en el noveno mes de embarazo.

·  En el área de urgencias un médico le indicó que tenía un centímetro de dilatación por lo que se tenía que quedar, pues su bebé iba a nacer ese día.

·  La pasaron a un cuarto de observación; en ese lugar, una enfermera le preguntó si tenía dolores, la peticionaria contestó que no, estuvo en esa área como hora y media, después la pasaron al área de expulsión, le hicieron limpieza para cesárea, le colocaron las vendas en los pies y la situaron en una camilla, pasaron aproximadamente 10 horas sin que le informaran si iba ser intervenida o por que la tenían en la camilla.

·  Desde que ingresó le aplicaron inyecciones, le explicaron que éstas eran para provocarle dolores y efectivamente le daban dolores pero se le quitaban por lo que continuaban aplicándole inyecciones.

·  Posteriormente, la agraviada le indicó a un médico y a una enfermera que su bebé se movía raro, muy rápido y que su estómago estaba poniéndose muy duro, pero no le hicieron caso; insistió, pero no la atendieron hasta que les gritó que su bebé ya no se movía.

·  Le practicaron una cesárea, pero el producto de la gestación fue obtenido sin vida.

·  Además, a la peticionaria se le rompió el útero.

·  Por otro lado, la peticionaria refirió que formuló ante la Fiscalía para Servidores Públicos de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal una denuncia penal por el delito de responsabilidad profesional y técnica.

I.2.8. Caso “H” [expediente: CDHDF/III/122/AZCAP/10/D3843]

Derivado de una nota periodística del diario “El Universal”, se inició de oficio una investigación toda vez que de lo narrado se desprenden presuntas violaciones a los derechos humanos en las que se encuentran relacionadas autoridades del Distrito Federal. Los hechos que aparecen en la nota periodística son los siguientes:

·  El 05 de junio de 2010 la entrevistada, considerada como agraviada para efectos de la investigación, perdió a su bebé debido a que no recibió atención oportuna en el Hospital Materno Infantil Nicolás Cedillo Soriano de la SSDF.

·  La agraviada manifestó al diario que todo el día sintió cólicos y contracciones. En el Hospital siempre le pedían que regresara más tarde, mencionándole que no había camas.

·  Refiere haber llegado al hospital a las 3 de la mañana, pero la atendieron hasta las 06:30 horas, un médico con un estetoscopio, buscó el pulso del bebé, pero no lo halló. Llegaron varios doctores que murmuraban. Le argumentaron que su hija nació deforme y murió, pero durante todo su embarazo, los ultrasonidos y la doctora del Centro de Salud coincidían en que el bebé se desarrolló bien.

I.2.9. Caso “I” [expediente: CDHDF/III/122/MA/10/D6802]

La peticionaria interpuso su queja mediante llamada telefónica el 7 de octubre de 2010, de la queja se desprenden los siguientes hechos:

·  Que su cuñada acudía desde hace aproximadamente seis meses al Hospital General Milpa Alta de la Secretaría de Salud del Distrito Federal a atender su embarazo y que ya la habían programado para una cesárea.

·  El día 7 de octubre del 2010, aproximadamente a las tres horas, se presentó al citado Hospital, pero el personal médico le informó que regresara a su casa que aún le faltaban diez horas, su familiar regresó al nosocomio en cuestión, a las nueve horas y nuevamente los médicos le informaron que regresara más tarde que aún no era momento para realizarle la cesárea. Su cuñada regresó a las quince horas pues los dolores ya eran muy fuertes y estaba sangrando, por lo que los médicos la recibieron y a las dieciocho horas le informaron a su hermano, esposo de la agraviada, que el producto de la gestación había sido obtenido sin vida.

I.2.10. Caso “J” [expediente: CDHDF/III/122/CUAUH/11/D2029]

El 30 de marzo de 2011 el señor Daniel Fulgencio Alejo compareció ante esta Comisión a fin de interponer una queja de la que esta Comisión desprende los siguientes hechos:

·  Que su esposa María Enedina Ayala Toledo, con motivo de su embarazo, comenzó a ser atendida en el Hospital Gregorio Salas a partir del mes de febrero de 2011.

·  El 24 de marzo de 2011, aproximadamente a las dieciséis horas ya presentaba contracciones, por lo que se trasladaron a dicho nosocomio; sin embargo, fue rechazada en tres ocasiones por una doctora de nombre Sonia González Sánchez, quien le decía que tenía pocos centímetros de dilatación y que regresara más tarde.

·  A las 2:00 horas regresaron al Hospital y los médicos decidieron practicarle una cesárea, a lo que previamente se habían negado debido a la supuesta saturación de trabajo.

·  Alrededor de las 2:50 horas le dijeron a la agraviada que el producto de la gestación fue obtenido sin vida y le mostraron su cuerpo.

I.2.11. Caso “K” [expediente: CDHDF/III/122/VC/11/D2134]

El 3 de abril de 2011, el peticionario interpuso su queja mediante llamada telefónica a este Organismo; el 13 de abril de ese mismo año, el peticionario y la agraviada comparecieron para ampliar la queja. De sus testimonios se tienen los siguientes hechos:

·  El 31 de marzo de 2011, a las 19:00 horas la agraviada ingresó al Hospital Materno Infantil Inguarán pues se encontraba en labor de parto. A las 20:45 horas le informaron al peticionario que aun no daba a luz su esposa, que se podía retirar ya que no le darían informes sino hasta el otro día.

·  El 1° de abril a las 7:00 horas lo llamaron para informarle que tenía que presentarse en el Hospital; la subdirectora de apellido Canchola le informó que su bebé había fallecido a causa de que el cordón umbilical se le había enredado en el cuello porque “venía muy corto”.

·  Posteriormente, un doctor de apellido Ríos a quien el peticionario cuestionó sobre el motivo por el cual no se le practicó cesárea a su esposa, le respondió que fue porque en ese momento no contaban con anestesista en el Hospital.

·  Por su parte la agraviada refirió que desde las 12:00 horas hasta las 22:00 horas, le realizaron 4 revisiones, en donde sólo a las 12:00 horas auscultaron la frecuencia cardiaca fetal. Fue hasta las 22:00 que revisaron los signos vitales del producto pero notaron que ya no tenía.

·  El producto de la gestación fue extraído sin signos vitales y los médicos refirieron a la agraviada que venía con el cordón umbilical enredado en el cuello y que sola se había ahogado.

I.2.12. Caso “L” [expediente: CDHDF/III/122/IZTP/12/D0190]

Esta Comisión inició de oficio una investigación derivado de los siguientes hechos narrados en el diario “La Razón”:

·  La noche del lunes 9 de enero de 2011, a la agraviada Ana Rocío Reyes le fue negada la atención médica en tres hospitales de la Secretaría de Salud [Hospital de Especialidades Belisario Domínguez, Hospital Balbuena y Hospital General Iztapalapa], no obstante, que presentaba una emergencia obstétrica.

·  En el Hospital General Iztapalapa no fue recibida y alrededor de las 3:00 horas del 10 de enero el producto de la gestación fue expulsado sin signos vitales del cuerpo de la mujer, afuera de dicho Hospital.

·  Al lugar llegaron unos paramédicos del ERUM quienes confirmaron que el producto de la gestación no tenía signos vitales.

·  Con motivo de los hechos la PGJDF inició una averiguación previa.

I.2.13. Caso “M” [expediente: CDHDF/III/122/TLAH/11/D1675]

El 12 de marzo de 2011 se recibió en esta Comisión la llamada telefónica del peticionario, quien hizo del conocimiento de la Comisión los siguientes hechos:

·  El 11 de marzo de 2011 él y su esposa acudieron al Hospital Materno Infantil de Tláhuac pues su esposa se encontraba en labor de parto.

·  Su esposa fue ingresada al área de urgencias pero nadie le brindaba la atención médica debida a pesar de que sufría fuertes dolores y estaba sangrando.

·  Una persona del citado Hospital le indicó que no había ningún médico que la pudiera atender y que no se hacían responsables de su salud; que si decidían retirarse, sería bajo su más estricta responsabilidad. Por lo anterior, esta Comisión emitió un oficio de medidas precautorias dirigido al Director del Hospital consistentes en solicitar la atención médica adecuada de la agraviada.

·  Posteriormente, el peticionario refirió que nunca llegaron los médicos y que al momento de que su esposa dio a luz sólo estaba una enfermera.

·  Al solicitar información para la debida integración de la investigación esta Comisión pudo documentar diversas fallas en cuanto a personal suficiente, equipo médico y material además de probables consecuencias en la salud del niño.

I.2.14. Caso “N” [expediente: CDHDF/III/122/IZTP/11/D3869]

De una investigación iniciada de oficio por esta Comisión el 23 de junio de 2011 con motivo de una visita al Hospital General Iztapalapa, se documentaron diversas irregularidades que podrían constituir violaciones a los derechos humanos de los usuarios, por lo que se solicitó la información respectiva.

I.2.15. Caso “O” [expediente: CDHDF/III/122/COY/11/D5821]

Esta investigación se inició con motivo de la queja de una persona motivada por las deficiencias con las que cuenta el Hospital Pediátrico Coyoacán.

I.2.16. Caso “P” [expediente: CDHUS/III/122/TLAL/11/D2378]

El 14 de abril de 2011 el peticionario compareció ante esta Comisión a fin de presentar una queja en la que hizo del conocimiento los siguientes hechos:

·  El parto de su esposa fue atendido el 12 de octubre del año 2010 en el Hospital Materno Infantil Topilejo de la SSDF sin que previamente hubiese presentado problemas de salud que pudieran determinar algún riesgo para ella o para el producto del embarazo.

·  Los médicos que la intervinieron y le practicaron la cesárea le informaron del nacimiento de una niña y le indicaron que su esposa había presentado complicaciones durante la cesárea, presentando sangrado; finalmente, el día 13 de octubre de 2010 la mujer falleció desangrada.

·  En el Hospital no se contaba con paquetes sanguíneos; tampoco se contaba con un sistema para que estos paquetes sanguíneos fueran enviados en breve tiempo al Hospital.

I.2.17. Caso “Q” [expediente: CDHDF/III/122/GAM/10/D0392]

La peticionaria presentó su queja el 21 de enero de 2010, de la cual se desprenden los siguientes hechos:

·  Con motivo de su embarazo el día jueves 14 de enero de 2010, alrededor de las 04:00 horas ingresó al área de urgencias del Hospital General de Ticomán.

·  Alrededor de las 5:30 horas nació su hijo, que según le informaron los médicos, nació en perfecto estado.

·  Alrededor de las 10:00 horas la enviaron al área de recuperación y aproximadamente a las 12:00 o 13:00 horas, se escuchó un fuerte ruido, seguido del llanto de un bebé. Una hora después, una enfermera le informó a la peticionaria que su hijo era el que se había caído, pero que estaba bien y que lo estaban revisando.

·  El viernes 15 de enero de 2010 su esposo se percató que el niño tenía muy inflamado su estómago, por lo que le preguntó a las enfermeras que le pasaba, a lo que le contestaron que ello le ocurrió después de que le dieron de comer y que no podía evacuar. Posteriormente, las enfermeras le dijeron que su hijo requería una operación con urgencia porque su intestino estaba muy inflamado y no podía seguir así, pero que ahí no lo podían intervenir; que tramitarían su traslado a otro hospital.

·  El traslado al Hospital Pediátrico Moctezuma ocurrió hasta un día después. En ese lugar intervinieron quirúrgicamente al niño debido a que tenía ano imperforado.

El 27 de enero de 2010 el niño murió debido a un “choque mixto.”