Seguimiento a Recomendación 02/2009

Caso	Negligencia médica y deficiencias en la disponibilidad de personal y de recursos materiales en la atención a la salud materno-infantil
Derechos humanos violados	Derecho a la salud Derecho a la vida
Emisión	30/03/2009
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal

Caso 1: Mujer y su hija nacida prematuramente, debido a una negligencia consistente en la inhibición del trabajo del parto, con lo cual se provocó sufrimiento fetal en el producto, lo que su vez originó una lesión cerebral irreversible, falleciendo 7 meses después.

1.1. El 18 de junio de 2007 se presentó en las instalaciones de este Organismo, una mujer de 34 años de edad para denunciar la vulneración a sus derechos humanos. De los hechos iniciales se calificó la queja como violación al derecho a la salud sexual y reproductiva, así como a derecho a la salud de su hija.

1.2. En el año 2006 se encontraba embarazada, por lo que acudió al Hospital de Especialidades Médicas “Dr. Belisario Domínguez” en adelante Hospital Belisario Domínguez, donde se llevó a cabo su control prenatal. El 22 de noviembre de ese mismo año, cuando tenía 32 semanas de embarazo, se le rompió la fuente, por lo que acudió al hospital referido, donde se negaron a recibirla, sin informarle el porqué no la recibían, a pesar de que en ese lugar llevó a cabo todo el seguimiento de su embarazo, enviándola a buscar la atención médica a otros hospitales.

1.3. Por lo anterior, acudió al Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, en adelante Hospital Manuel Gea González, donde se negaron a atenderla con el argumento de que era obligación del Hospital Belisario Domínguez recibirla y atenderla, ya que ahí se había llevado el seguimiento de su embarazo. Ese mismo día regresó al Hospital Belisario Domínguez donde finalmente la ingresaron al área de urgencias de gineco-obstetricia. En esa área fue atendida por la doctora Martínez, quien le indicó que le realizarían los estudios correspondientes para determinar las acciones médicas a seguir, porque el producto tenía ocho meses de gestación y estaba pequeño; por esta razón tendría que darle maduración pulmonar a fin de que éste no corriera riesgo, indicándole que dicha situación se determinaría en 32 horas.

1.4. Los estudios arrojaron que presentaba un embarazo de 32 semanas. La agraviada refirió que fue enviada a piso donde la doctora Rendón le indicó que tendría que soportar esa situación, toda vez que no le intervendrían en virtud de que su cuerpo era como una incubadora para el bebé, sin importarles que ella les refería que ya tenía muy poco líquido amniótico, a lo que dicha doctora le indicó que el producto estaba generando su propio líquido amniótico.

1.5. El 25 de noviembre de 2006, la agraviada presentó un dolor en la cadera, lo que originó que los médicos del hospital le proporcionaran medicamentos para inhibir las contracciones. Alrededor del mediodía de ese día, los médicos detectaron que el producto presentaba sufrimiento fetal,1 lo que ocasionó que fuera trasladada al área de tococirugía, en donde la anestesióloga la hizo firmar la Hoja de Consentimiento para que se le pusiera la ráquea;2 no obstante, ella continuó sintiéndose mal, hasta que sintió un espasmo o contractura intensa, siendo con ello la última vez que pudo percibir los movimientos de su bebé.

1.6. Se le tuvo que otorgar prioridad a otra mujer que había sufrido el rompimiento del útero. Finalmente hasta las 18:30 horas pudieron extraer viva una bebé, la cual tuvo que ser reanimada porque aparentemente había nacido con muerte cerebral.

1.7. Al día siguiente trasladaron a la hija de la agraviada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de ese mismo Hospital, la peticionaria se percató que su hija se encontraba en una cuna térmica, presentaba espasmos y estaba conectada a un respirador. Por esta razón, se decidió trasladar a la recién nacida para ser valorada en el Hospital Pediátrico de Legaria, donde la pediatra neuróloga que le atendió le indicó que no se podría hacer nada y que debía esperar a que la bebé falleciera.

1.8. En ese hospital le realizaron otros estudios con los que se determinó que su hija presentaba un daño cerebral severo, por lo que fue nuevamente canalizada con la neuro-pediatra, quien le informó que la bebé presentaba convulsiones, para lo cual únicamente le proporcionarían medicamento para controlarlas, toda vez que no se podía hacer más. Ella solicitó que se le proporcionaran algunas alternativas para atender a su hija; sin embargo, esa doctora sólo le informó que dicha situación la tendría que ver con el médico que la atendía.

1.9. Por recomendación de otro médico, la peticionaria solicitó que se le practicara a la niña una traqueostomía3 a fin de que le fuera retirado el tubo que tenía en la boca y una gastrostomía4 para que tuviera otro medio para alimentarse. Su petición originalmente no fue atendida, pero gracias a su insistencia se llevó a cabo la intervención en el mes de mayo de 2007, de la cual su hija salió adelante.

1.10. Durante los siete meses que vivió la menor de edad, estuvo internada en el Hospital Belisario Domínguez, donde la peticionaria padeció diversas dificultades debido a que en ocasiones no se atendía a su hija, con el argumento de que existían otras prioridades. Finalmente en la madrugada del 28 de junio de 2007, falleció la menor de edad.

1.11. Debido a estas anomalías, el 15 de diciembre de 2006, la agraviada inició una averiguación previa ante el Ministerio Público investigador de la Fiscalía para Servidores Públicos, a la cual se asignó el número de expediente FSP/BT2/2731/06-12 por la probable comisión de delitos relacionados con la responsabilidad médica. Sin embargo, el 30 de abril de 2007 se determinó el no ejercicio de la acción penal. Debido a que la peticionaria se dedicó completamente a velar por la salud de su hija, no le fue posible impugnar esta resolución.

1.12. Del estudio al expediente de indagatoria mencionada, se detectó que ésta se basó en un dictamen elaborado por médico perito de la PGJDF, quien no llevó a cabo ningún análisis respecto de la ponderación sobre la decisión médica realizada el 25 de noviembre de 2006 entre continuar manteniendo al producto en el útero materno permitiendo que padeciera sufrimiento fetal o correr el riesgo de provocar el nacimiento, ni tampoco realizó ningún análisis sobre el retardo que existió a partir del mediodía del 25 de noviembre de 2006, para extraer al producto lo más pronto posible, una vez que éste se encontraba con déficit de oxígeno.

1.13 Cabe mencionar, que posterior al dictamen del perito de la PGJDF, esta Comisión recibió el Informe Médico realizado por personal de este Organismo en el cual se afirma que hubo mala práctica y carencia de recursos materiales y personales en la atención a la agraviada y de su hija recién nacida. Se realizó un peritaje más, éste por un médico especialista en gineco-obstetricia externo, quien afirma que la atención médica brindada a la agraviada fue deficiente y sin apego a las normas y procedimientos establecidos en la práctica médica. Asimismo, se concluye en ambas opiniones médicas que hubo carencia de personal médico.

Caso 2: Mujer de 27 años y el producto de su embarazo, quienes fallecen al no ser debidamente atendidos por un problema de eclampsia5, en el Hospital General “Dr. Rubén Leñero”.

1.14. El día 9 de noviembre de 2007, los peticionarios acudieron a esta Comisión a fin de presentar una queja por los hechos sucedidos los días 28 y 29 de octubre de 2007. El día 28 de octubre del 2007, los peticionarios (esposo y suegra) llevaron a la agraviada al Hospital General “Dr. Rubén Leñero”, en adelante Hospital Rubén Leñero, ya que presentaba fuertes dolores en abdomen y siete meses de gestación. Después de 45 minutos de espera, la agraviada palideció y los dolores aumentaron. Ante la negativa de atención médica de emergencia y de hacerla esperar más de 10 minutos, ingresó al área de Urgencias donde le diagnosticaron colitis, diciéndole que todo se solucionaría después de que: “vomitara lo que había cenado”.

1.15. Cuando la agraviada ingresó al área de Urgencias, se le aplicó una solución con ranitidina pero comenzó a convulsionar y a vomitar. Ante esta situación, su esposo solicitó ayuda pero nadie le hizo caso. Cuando terminaron las convulsiones, las y los médicos de ese nosocomio no quisieron brindarle atención si no se retiraba del lugar, por lo que tuvo que abandonar el área donde se encontraba su cónyuge. Aunado a lo anterior, refirió el peticionario que no se le proporcionó información sobre el estado de su esposa y del producto, y solamente le pidieron que firmara unos documentos donde liberaba de cualquierresponsabilidad a los médicos, debido al estado grave en el que se encontraba su esposa y el producto de su embarazo.

1.16. Aproximadamente a las 8:30 horas del 29 de octubre de 2007, se presentó el cambio de turno y fue cuando una médica que recién ingresaba a laborar, informó a las personas peticionarias que la agraviada y su bebé habían fallecido.

1.17. El esposo de la persona agraviada inició una averiguación previa a la que se asignó el número FMH/34/T2/092/07-10; en este expediente, el Ministerio Público solicitó un peritaje al Instituto Nacional de Perinatología en el cual se determinó que no se proporcionó una atención médica adecuada a la agraviada ni al producto de su embarazo, señalando que de las consultas prenatales se encuentran indicios de preeclampsia, los cuales pasaron inadvertidos por las y los médicos de ese hospital; por consecuencia no le practicaron estudios de laboratorio para descartar dicho diagnóstico. Cuando la agraviada se presentó en el Hospital Rubén Leñero, no fue valorada con prontitud y eficacia por el Servicio de Gineco-obstetricia ni de Cirugía General, aunado a que el expediente clínico relacionado con este caso, no fue debidamente integrado. Actualmente la averiguación previa continúa en integración.

Caso 3. Mujer de 27 años y el producto de su embarazo que al llegar al Hospital General Xoco no reciben atención médica por falta de personal y de recursos materiales. Al ser trasladada al Hospital Materno Infantil de Cuautepec, el producto de su embarazo había muerto.

1.18. El día 5 de diciembre de 2007, la madre de la agraviada se comunicó a esta Comisión y refirió que su hija de 27 años de edad, tenía 37 semanas de gestación. Gracias al servicio de gratuidad que le brinda el Gobierno del Distrito Federal, durante su embarazo fue atendida médicamente en el Hospital General Xoco. Señaló que el 3 de diciembre, su hija tuvo un fuerte dolor de cabeza y su abdomen se puso duro, por lo que a las 22:00 hrs. del mismo día, ingresó por el área de Urgencias a dicho nosocomio. En este lugar le informaron que su hija aún no daría a luz sino hasta el siguiente día, por lo que se retiraron a su domicilio.

1.19. Siendo las 10:00 hrs. del día martes, 4 de diciembre de 2007, la peticionaria se presentó en dicho hospital donde en diversas ocasiones solicitó informes sobre el estado de salud de su hija. Sin embargo, se negaron a proporcionarle dicha información, siendo hasta las 17:00 horas del mismo día que se presentó en la sala de espera una enfermera de la cual desconoce su nombre pero puede reconocer plenamente, quien le refirió de forma prepotente que el producto del embarazo de su hija presentó sufrimiento fetal por lo que fue trasladada al Hospital Materno Infantil de Cuautepec.

1.20. En las instalaciones del Hospital Materno Infantil de Cuautepec un médico y una trabajadora social, informaron a la peticionaria que cuando su hija ingresó al Hospital, el producto de su embarazo ya había muerto.

Caso 4: Debido a la carencia de recursos e insumos para brindar atención médica de emergencia materno-infantil; murió el producto.

1.21. El día 10 de junio de 2008, se presentó en las instalaciones de este Organismo una mujer de 27 años de edad para denunciar la vulneración a sus derechos humanos. De los hechos iniciales se calificó la queja como violación al derecho a la salud sexual y reproductiva, así como la salud del producto de su embarazo en los términos que a continuación se describen.

1.22. El 5 de junio de 2008 acudió al Hospital General Xoco a recibir atención médica para atender su embarazo del cual ya cursaba 36 semanas de gestación, presentaba contracciones cada 3 o 4 minutos y la salida de un líquido verdoso sin olor por el que continuamente tenía que estar cambiando de toallas sanitarias, aunado a que ya no sentía los movimientos de su bebé. En dicho hospital fue atendida por el Dr. Sebastián E. Iris de la Cruz.

1.23. Durante la valoración médica, dicho servidor público se percató que presentaba la salida de líquido verdoso en abundante cantidad, aunado a que su bebé ya no se movía; no obstante, le indicó que dicha situación se debía a que al bebé aún no le tocaba nacer. Le señaló que ella presentaba una fuerte infección vaginal. En el expediente médico se observa que el doctor suministró una inyección de ketorolaco y le recetó óvulos para la infección.

1.24. Ella continúo presentando contracciones y la salida vaginal del líquido verdoso, lo cual derivó que al día siguiente se presentara al Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez” a fin de que en éste fuera nuevamente valorada; fue atendida por una doctora quien realizó un ultrasonido, el cual determinó que su bebé había fallecido.

1.25. La agraviada fue internada de inmediato en el hospital mencionado a fin de intervenirla quirúrgicamente y extraerle el producto de su abdomen que ya había muerto, intervención que finalmente ya no se llevó a cabo en virtud de que ella terminó expulsando el producto vía vaginal (previa inducción realizada).

1.26 Con motivo de lo anterior, esta Comisión solicitó la opinión médica del Director de los Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHDF, quien concluyó que existe la responsabilidad institucional del Hospital General de Xoco, debido a la carencia de recursos y principalmente de personal, para atender oportuna y eficazmente a la agraviada. Asimismo se encontraron omisiones en la elaboración de la nota médica que correspondieron al médico tratante.

Caso 5: Fallecimiento de una mujer de 38 años después de casi 10 meses de permanecer en estado de completa discapacidad, debido a mala práctica en la aplicación de anestesia, lo que produjo daño cerebral irreversible.

1.27. Mediante un escrito enviado a este Organismo el 13 de junio de 2008 por el Módulo de Atención, Orientación y Quejas Ciudadanas del Diputado Daniel Ramírez del Valle, el esposo de la agraviada refirió a este Organismo que el pasado 6 de Octubre del 2007, la agraviada fue víctima de negligencia médica en el Hospital Materno Pediátrico de Xochimilco.

1.28. En dicho Hospital, la agraviada fue sometida a una cesárea después de considerar que no era posible llevar a cabo el parto natural. Sin embargo, según consta en el expediente médico, la anestesia por bloqueo epidural fue insuficiente, por lo que se decidió utilizar anestesia general. Durante la intervención quirúrgica se presentaron dos complicaciones:

1.28.1. La primera fue que el suministro de anestesia se tuvo que interrumpir en dos ocasiones por impericia de la anestesióloga, aunado a que la anestesia epidural fue insuficiente, teniendo que aplicar de emergencia anestesia general.

1.28.2. La segunda fue que durante el procedimiento quirúrgico se presentaron dos paros cardiorrespiratorios, los cuales tuvieron como resultado que la paciente sufriera daño neurológico irreversible que la dejó en estado de discapacidad total permanente.

1.29. Debido a esta complicación, la agraviada fue trasladada al Hospital General Dr. Enrique Cabrera en donde debieron estabilizarla, permaneciendo 15 días en Terapia Intensiva; dos meses después la dieron de alta a pesar de que la agraviada estaba en un estado de salud que requería cuidados de parte de personal capacitado. Aunque existía el compromiso por parte de los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal, específicamente del Centro de Salud de Xochimilco para brindar la asistencia oportuna y eficiente para esta mujer, no se realizaron las visitas a domicilio que eran necesarias para ayudarla.

1.30. El esposo de la víctima inició el trámite de la Averiguación Previa número FSP/B/T1/1772/08-08. Finalmente, la agraviada falleció el 21 de julio de 2008 por insuficiencia respiratoria, neumonía, anemia, anoxia cerebral y desnutrición. La Averiguación Previa sigue integrándose.

1.31. El 9 de marzo de 2009 esta Comisión solicita una Opinión Médica al Dr. Ernesto Rosales Valenzuela, Médico Anestesiólogo, en la que concluye que hubo errores médicos graves por parte de la médico anestesióloga Dra. Fanny González González, desde la aplicación deficiente del bloqueo peridural hasta el deficiente procedimiento de anestesia general.

1.32. En el proceso de la investigación, se detectó que el Hospital Materno Infantil de Xochimilco no cuenta con laboratorio en el turno de la noche para que se hicieran estudios previos de sangre que permitieran prevenir la posible hemorragia; ni con banco de sangre para evitar la pérdida del líquido hemático; tampoco cuentan con camilleros, ni asistentes para cirugía profesionales, pues la médica cirujana solamente pudo contar con la ayuda de un médico de pregrado. Aunado a lo anterior, el expediente clínico de atención médica proporcionada a la paciente no fue integrado conforme lo establece la Norma Oficial Mexicana NOM- 168-SSA1-1998, del expediente clínico.

Caso 6: Sobre inaccesibilidad al servicio de atención médica materno infantil a tres mujeres embarazadas, debido a la carencia de personal.

1.33. El día 21 de septiembre de 2008, se comunicó por vía telefónica un peticionario para presentar una queja refiriendo que ese mismo día, desde las trece horas, en los hospitales Materno Infantil de Xochimilco y de Topilejo del Gobierno del Distrito Federal no había médicos ginecólogos para atender los partos que se presentaran y que en el Hospital Belisario Domínguez sólo había un médico para atender a las mujeres en trabajo de parto. También asentó que su esposa de 17 años (agraviada F1) y otras dos mujeres, una que contaba con 26 años (agraviada F2) y otra de 19 años de edad (agraviada F3), se encontraban en trabajo de parto y no se les brindaba la atención médica necesaria.

1.34. Por lo anterior, esta Comisión solicitó el 21 de septiembre de 2008 al Dr. Armando Ahued Ortega, Secretario de Salud del Distrito Federal, que se tomaran las medidas precautorias adecuadas y suficientes a fin que se giraran instrucciones pertinentes al personal médico del Hospital de Especialidades Belisario Domínguez, para que de manera inmediata valoraran y certificaran adecuada y profesionalmente a las mujeres que estuvieran en trabajo de parto, a efecto de brindarles la atención médica que requirieran; así mismo, en caso de necesitarse, se realizaran las gestiones correspondientes para trasladarlas a la institución médica que su estado de salud requiriera.

1.35. Al respecto, el Dr. Osvaldo González La Riviere, Director General del Hospital Belisario Domínguez respondió que las pacientes en cuestión fueron atendidas todas, por la única ginecóloga que se encontraba en el servicio; por esta razón, no pudieron ser atendidas con la premura que debiera, debido a la problemática de tener que atender además de las pacientes en consulta, otros eventos obstétricos tanto de atención de partos como de realización de cesáreas.

Caso 7: Sobre falta de accesibilidad al servicio de atención médica en el Hospital Materno Infantil de Milpa Alta en agravio de tres mujeres, por carencia de personal.

1.36. El día 18 de octubre de 2008, una persona se comunicó vía telefónica a este Organismo para presentar una queja, en ella refirió que su nuera de 16 años de edad (agraviada G1), iba a dar a luz, por ello acudieron al Hospital Materno Infantil de Milpa Alta pero de inicio se negaron a atenderla, argumentando no tener gineco-obstetra ni anestesiólogo. La peticionaria refirió que solamente después de que ella exigió la atención médica, recibieron a su nuera.

1.37. Así mismo, solicitó a esta Comisión la investigación la atención médica que se brinda en dicho hospital, ya que por la negativa de atención médica, aproximadamente tres horas antes de la queja que dio origen a este expediente, una señora (agraviada G2 de quien desconoce sus datos) dio a luz en el consultorio del nosocomio, pero como el bebé nació sin que se le prestara atención médica, después falleció. Asimismo, el esposo de otra paciente (agraviada G3), se enfermó porque discutió con los médicos para que atendieran a su esposa.

1.38. Aproximadamente una hora después, se comunicó por vía telefónica a este Organismo, la mamá de la persona agraviada G2 quien dio a luz en un consultorio del Hospital Materno Infantil Milpa Alta, y cuyo recién nacido falleció. Ella afirmó que el día 18 de octubre de 2008, su hija comenzó a sangrar, por lo que acudieron al referido hospital, donde un médico le indicó que todavía faltaba tiempo para que el bebé naciera, que regresara a su casa y permaneciera en reposo. Sin embargo, al regresar a su casa, los malestares continuaron y se intensificaron, por lo que fue revisada por dos doctores externos, mismos que le recomendaron regresar al hospital. Cuando llegó, el sangrado empeoró, por lo que entraron en uno de los consultorios del nosocomio y solicitaron la atención. El médico le ordenó que le bajara el pantalón a su hija, pero como ya el bebé estaba naciendo, dicho servidor público ya no hizo nada, y sólo permaneció observando. Posteriormente, les dijeron que el bebé había fallecido.

1.39. Tomando en cuenta las dos llamadas, personal de este Organismo acudió al Hospital Materno Infantil de Milpa Alta el 19 de octubre de 2008 a las 03:30 horas, solicitando información en relación a la atención médica que había prestado a las mujeres agraviadas. El asistente de la Dirección, Dr. Eduardo Irad Amerre, refirió que constantemente resulta muy difícil prestar el servicio médico pues no cuentan con personal suficiente. Que ese día faltó a trabajar el médico ginecólogo porque le dieron el día libre, y el médico anestesiólogo llegó tarde a trabajar. Además de ello, comentó que en algunas ocasiones él funge como anestesiólogo o como ginecólogo para atender casos urgentes.

1.40. En esa misma visita, el personal de esta Comisión recibió la queja de otro peticionario quien les comentó a los visitadores adjuntos que al presentarse con su esposa (agraviada G3) por primera vez al Hospital General de Milpa Alta a las 17:00 horas del 17 de octubre de 2008, para que se le atendiera porque iba a dar a luz, los médicos la regresaron porque señalaron que todavía no era el momento. Al regresar al referido hospital a las 22:15 horas, se negaron a atenderla, y le indicaron que no tenían posibilidades para asistirla en el parto porque no había anestesiólogo ni pediatra, por lo que le sugirieron buscar otro hospital. Debido al estrés que le generó la falta de asistencia médica para su esposa, el peticionario se desmayó en uno de los consultorios del hospital, ocasionándose dos pequeñas heridas. Al ver esta situación, los médicos accedieron a prestar la atención médica necesaria para él y su esposa.

1.41. Al respecto, el Dr. Benjamín Ortega Romero, Director del Hospital General Milpa Alta, en el resumen clínico enviado a esta Comisión, elaborado el día 29 de octubre de 2008, refirió que en el turno nocturno no contaban con ginecólogo.